В истории человечества было немало эпидемий и пандемий, которые охватывали множество стран мира и уносили тысячи и миллионы жизней. В новом тысячелетии на смену чуме и тифу пришли опасные вирусы. Потепление климата и изменение состояния окружающей среды зачастую провоцируют их появление, а увеличение плотности населения и высокая миграционная активность способствует их стремительно быстрому распространению по всему миру [6]. 

В конце прошлого года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку эпидемии коронавируса – Covid-19. По данным американского Университета Джонса Хопкинса, на начало июля 2020 года общее число выявленных случаев заражения коронавирусом нового типа в мире превысило 11 миллионов [2]. По числу заразившихся в число лидеров входит США, где коронавирусом заболели 2,8 млн. человек [3, 4]. Вторым по количеству подтвержденных случаев заражения продолжает оставаться Бразилия (1,5 млн.), на третьем – Россия (почти 670 тысяч случаев). Общее количество смертей от коронавируса в России на данный момент составляет 10 027 человек и это 1,49% [5, 6].

В марте пандемия коронавируса дошла до Центрально-Черноземного региона: впервые его выявили у жителей Липецкой области. Вскоре вирус затронул и остальные пять субъектов макрорегиона – Воронежскую, Курскую, Орловскую, Тамбовскую и Белгородскую области [7, 8].

Цель работы заключалась в систематизации информации о коронавирусной инфекции Covid-19 на территории Центрально-Черноземного региона.

Материал и методы

Исследование выполнялось по комплексной методике с использованием комплекса современных методов эпидемиологического исследования: аналитический, описательно-оценочный, статистический, а также методы математического моделирования и прогнозирования. Для проведения настоящего исследования была разработана специальная программа, теоретической и методологической основой стали концептуальные положения фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных авторов в области вирусологии и особо опасных инфекций.

Результаты и их анализ

Произведен анализ данных, полученных по шести областям Центрально-Черноземного региона. Первые результаты позволяют выявить как общие характеристики распространенности коронавирусной инфекции Covid-19, так и некоторые региональные особенности – рис. 1.

Первые случаи заболевания коронавирусом в Воронежской области были выявлены в марте текущего года. Согласно статистике распространения коронавируса в июле на территории Воронежской области зарегистрировано уже более 8 тысяч случаев заражения Covid-19 –  рис. 2.

Прирост заболеваемости с марта по июль 2020 г. составил 22,1% рис. 3.

Наиболее выраженный рост подтвержденных случаев заражения коронавирусом Covid-19 был зафиксирован в июне и составил 3351 новых случаев – рис. 4.

С 15 по 21 июня в Воронежской области ежедневно регистрировалось более 200 подтвержденных случаев Covid-19.  Ограничительные меры правительства позволили взять ситуацию с распространением инфекционного заболевания под контроль. И с конца июня число новых случаев имеет тенденцию к снижению. За последние дни в Воронеже выявлено немногим более сотни новых случаев заражения – рис. 5.

Прогноз распространения коронавируса по Воронежской области остается высоким, среднее репродуктивное число вирулентности вируса равно 4. В этой связи, несмотря на незначительное снижение числа новых случаев, количество подтвержденных случаев продолжает расти – :media_6.

В результате анализа историй болезни и протоколов патологоанатомических исследований пациентов, рабочая группа оперативного штаба Воронежской области по коронавирусу пришла к выводу, что новая коронавирусная инфекция Covid-19 влияет на течение ряда хронических заболеваний и может вызывать их обострение. Следы вируса были обнаружены в носовых проходах, горле и почках, печени, поджелудочной железе и сердце, а также в слезах и кале. По данным коллег из Сычуаньского университета (науки и инженерии –  RT), вирус атакует белок-рецептор АСЕ2, который также присутствует в стенках сосудов, в миокарде, в эпителии кишечника [9]. Наибольшее количество рецепторов сосредоточено в альвеолярной ткани, поэтому при коронавирусной инфекции часто страдают именно лёгкие.  Вариантов течения достаточно много. По наблюдениям характера течения инфекции на территории Воронежской области, помимо легочной формы (97%) SARS-COV-2 поражает кишечник (23%), сердце (67%), кровеносные сосуды (54%), почки (14%) и центральную нервную систему (8%). Нередко нечеткость клинической симптоматики вызывала сложности постановки диагноза. Вирус нарушает каноны классической эпидемиологии, выражается в том, что зачастую самочувствие пациента отличается от типичной картины заболевания Covid-19, которую наблюдают врачи.  Во многих случаях происходит «катастрофический обвал», состояние инфицированного ухудшается молниеносно и он может умереть [10].  

Отличительной особенностью Covid-19 является быстро прогрессирующая ОДН и сепсис. Многие очень тяжелые пациенты были спасены с помощью многопрофильного подхода, высокого уровня реанимации, возможности поддерживать больных очень долгое время силами интенсивной терапии. Для лечения пациентов с ковидом в 24 больницах области было перепрофилировано  3323 койки.  И в результате не было допущено катастрофических сценариев других городов мира. Кроме того, в Воронеже, в числе 15 регионов РФ, за 65 дней завершили строительство многофункционального медицинского центра инфекционной патологии для приема инфицированных коронавирусом по типовому проекту Минобороны России. Мощность новой инфекционной больницы рассчитана на 200 коек и имеет более 3,5 тыс. единиц оборудования для ведения пациентов с Covid-19.   

К сожалению, на сегодняшний день нет убедительных доказательств эффективности применения при Covid-19 каких-либо лекарственных препаратов. Анализ данных литературы по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERS-CoV, позволяет выделить несколько препаратов этиологической направленности, которые, как правило, используются в комбинации [11]. К ним относятся рибавирин, лопинавир+ритонавир и препараты интерферонов. Однако результаты применения данных препаратов не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности/неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке в случае, если возможная польза для пациента превысит риск. Кроме того, вирус разрушительно влияет на одну из цепей гемоглобина в эритроцитах. Иными словами, происходит тотальное поражение клеток крови, переносящих кислород, отсюда и гипоксия у пациентов [12, 13]. И если возбудитель SARS-COV-2 атакует организм в разных органах, тогда труднее найти против него эффективное лекарство.

Ещё одно перспективное направление – форсированное снабжение кислородом крови, которая, в свою очередь, обеспечит им органы и системы человека.  Интересные свойства также оказались у противомалярийных препаратов (на них сейчас уповают в Китае) и у вакцины БЦЖ. Однако их воздействие тоже надо продолжать исследовать.

Важно отметить, что сфера интереса Воронежского здравоохранения не только окончание эпидемии, но и ситуация после неё. Что будет с иммунитетом человека, перенёсшего болезнь, что с теми, кто не переболел, возможна ли ситуация вирусного носительства и так далее. С этой целью в двух городских больницах – № 11 и № 16 создали отделения на 160 коек для реабилитации и долечивания больных после коронавируса. Стационар рассчитан на размещение пациентов с легким течением болезни, которым не требуются ИВЛ и интенсивная терапия. Сюда же зараженных, у которых Covid-19 протекал в более тяжелой форме, перенаправят после проведения комплексного лечения – для полного восстановления здоровья.

Региональная статистика по выздоровевшим и скончавшимся пациентам выглядит неоднородной. В качестве источника информации были взяты данные с сайта официальной статистики о коронавирусе в России – Стопкоронавирус.рф. За весь период мониторинга заболеваемости Covid-19 на территории Воронежской области болезнь привела к летальном исходу в 51 случаях, что составило 0,54%. Близкой к этому показателю оказалась Курская область, где процент летальности составил 0,7. Наименьшие показатели смертности отмечены в Липецкой и Тамбовской областях (по 0,4%), высокие – в Орловской (1,4%) и Белгородской областях (1%) – рис. 7.

Первый летальный случай от Covid-19  в Воронеже подтвердился посмертно у 65-летней жительницы Воронежской области 12 апреля. До июня летальность не превышала  0,35 % , но затем она стала расти, достигнув значения 0,54% менее чем за 15 дней – рис. 8-рис. 9.

Обычно летальность ведет себя иначе: максимальна в начале и минимальна в конце эпидемической вспышки, что связано с внедрением современных методов диагностики и увеличением охвата легких случаев заболевания, которые вначале не диагностировались. Поскольку рассматриваемая эпидемическая вспышка развивалась по внутрибольничному типу при наличии в стране современных методов специфической диагностики, то время на развертывание диагностических мощностей не потребовалось, а рост летальности был связан с увеличением числа больных.

Средний возраст умерших от Covid-19 составил 68,6 лет. Статистика подтверждает, что в группе риска пожилые люди. Их болезнь отягчается хроническими заболеваниями. Обращает на себя внимание наличие скоротечных летальных форм инфекции. В структуре летальных пневмоний присутствовали как первичные вирусные (1-7-е сутки от начала заболевания), так и вторичные вирусно-бактериальные пневмонии (2-3-я недели от начала заболевания), что характерно и для других опасных острых респираторных вирусных инфекций.

Меры, предпринятые региональными властями в Воронежской области, на этом фоне вполне можно назвать разумными и умеренными. Воронежской области, несмотря на достаточно большое население, удалось выйти на плато по заболеваемости коронавирусом за три с половиной месяца. Это не так быстро, как хотелось, поскольку на процесс распространения заболевания в регионе оказали влияние несколько значимых факторов. Во-первых –  инфекция в течение нескольких месяцев (февраль – апрель) завозилась туристами из разных стран мира. С 24 марта по 6 апреля в Черноземье прибыли более 1470 человек из 58 государств. Большая часть жителей региона вернулась из Таиланда – 265 человек. Затем следует Украина – 179 человек. На третьем месте – Абзахия, из этой страны прилетели 76 туристов. Турция заняла четвертую строчку, отсюда во время пандемии прибыли 57 туристов. Замкнула эту пятерку стран Армения, откуда в Воронежскую область вернулся 51 житель региона.

Не менее важным фактором, способствующим распространению коронавируса, были «срывы режима» самоизоляции. В регионе с 20 марта ввели режим повышенной готовности, отменили массовые мероприятия, с 12 мая - общий масочный режим, все жители были обязаны находиться в защитной маске в общественном транспорте, в магазинах, а также соблюдать социальную дистанцию 1,5 - 2 метра. Вместе с тем, с 7 июля карантин объявлен только для людей старшего возраста (65+). Для остальных граждан ограничения сняты.  

Обобщенные официальные данные, хоть и позволяют представить общую «коронавирусную» картину, но не отвечают на множество вопросов. В частности – тяжело отследить прямую зависимость режима самоизоляции и числа заболевших граждан. Так, в Воронеже именно в период «послабления ограничительных мер», приходящихся на середину июня, был зафиксирован максимальный уровень заболеваемости. В то же время в  Белгороде «Яндекс» регулярно фиксировал удивительно малый индекс самоизоляции горожан (до 1,4 из 5 возможных баллов), но заболевших там относительно немного.

За то время, что Россия ведет борьбу с коронавирусом, перемены произошли абсолютно во всех сферах: от переквалификации врачей до стремительного принятия решений и изменений в нормативно-правовом поле.

В практическом здравоохранении Воронежской области было произведено перепрофилирование коек для пациентов с Covid-19, четко определена маршрутизация соматических и хирургических пациентов, сформирована система централизации контроля и управления в дистанционном консультативном центре анестезиологии – реаниматологии на базе областного центра медицины катастроф, разработаны схемы взаимодействия учреждений и ведомств, произошло распределение и прикрепление патологоанатомических отделений к медицинским организациям для умерших от Covid-19 больных.

Самое активное участие в борьбе с распространением и профилактикой Covid-19 принял Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко. На базе проектного офиса университета по развитию регионального здравоохранения был создан консультативно-ресурсный центр в задачи которого входило: оказание научно-методической помощи медицинским организациями Воронежской, Липецкой и Тамбовской областей по вопросам   диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции Covid-19 и пневмоний у взрослых; анализ эффективности и коррекция лечения больных новой коронавирусной инфекции Covid-19 и пневмонией; организация проведения дистанционных семинаров для медицинских работников по особенностям клинического течения, диагностике и лечению инфекционного заболевания, вызванного коронавирусом штамма Covid-19»; осуществление консультаций по специальностям «пульмонология», «инфекционные болезни», «анестезиология и реаниматология».

Работа Центра осуществлялась в тесном взаимодействии с дистанционным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии для взрослых по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции Covid-19 и пневмоний для взрослых на базе дистанционного реанимационно-консультативного центра КУЗ ВО «ВОКЦМК» и департаментом здравоохранения Воронежской области. 

Организация практической подготовки врачей, ординаторов, среднего медицинского персонала в рамках мероприятий по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции позволит максимально обеспечить формирование, закрепление, развитие практических навыков и компетенции у обучающихся в процессе выполнения определенных видов работ, связанных с будущей профессиональной деятельностью.

Заключение

Таким образом, мобилизация для борьбы с коронавирусной инфекцией выявила главное: у системы здравоохранения есть ресурсы и механизмы, благодаря которым можно быстро перестроиться на работу в экстремальных условиях. Новые госпитали и койки, дооснащение диагностическим и реанимационным оборудованием, ускоренное переобучение медиков. Все это являлось действенным доказательством того, как потенциальный запас ресурсов, который не только позволяет уменьшить последствия от возможных эпидемий в будущем, но и в период вне эпидемии поможет ускорить принятие решений и улучшить качество медицинской помощи населению.

В то же время пандемия коронавируса нового типа показала, что в системе здравоохранения назрел целый ряд изменений, которые потребуют внесения поправок и дополнений в действующее законодательство по охране здоровья. Особенно это касается сферы обращения лекарств, нормативная база которой, как оказалось, не полностью отвечает потребностям страны в чрезвычайных ситуациях. В России, например, пока не готов закон о биологической безопасности. Сейчас эта опасность стала реальной, фактически микромир ведет биологическую войну с человечеством, с колоссальными экономическими и людскими потерями. Установившаяся система координат в мировых отношениях всегда подчеркивала особую роль соперничества между державами за обладание передовыми технологиями, которые обеспечивают безопасность и лидерство государства не только в военной, информационной, экономической, но и биологической областях. При этом амбиции одного государства могут поставить под угрозу безопасность другого государства или даже целого ряда стран, которые для обеспечения международной и региональной безопасности нередко объединяются в военно-политические союзы. Концепция коллективной безопасности государств-участников ОДКБ гласит, что неделимость безопасности является ключевым принципом, обеспечивающим защиту интересов, суверенитета и территориальной целостности государств [14, 15]. Именно поэтому, защита населения от нового, биологического оружия массового поражения является в настоящее время актуальнейшим вопросом для России.

Пандемия выявила и целый ряд пробелов в организации эффективных медицинских услуг населению, в том числе, стратегического характера. Уже только поэтому мало заявить о необходимости модернизации данной сферы, надо еще и постараться, чтобы осуществить в здравоохранении реальные перемены к лучшему.  Нужен единый центр управления в этой сфере, потому что сейчас оно фактически раздроблено на 5 центров, принимающих решения. Элементарный вопрос – потребовалось увеличение объема выпуска медицинских масок и конкретных лекарств во время пандемии. При этом за разные участки этой работы отвечают Минздрав, Минпромторг, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФМБА. И каждое ведомство вполне обоснованно действует самостоятельно. Результат же оказывается не синергическим.

Задача перемен в российской системе здравоохранения предполагает пересмотр всей стратегии и планов развития в РФ фармацевтической промышленности. Речь идет не только об определении перечня лекарственных средств и сырья для их производства, которые необходимо производить исключительно в России. Во время пандемии, выяснилось, что многие препараты, применяемые в мире, у нас просто не зарегистрированы. А правила регистрации таковы, что процесс требует минимум полгода-год, во время же экстремальной ситуации это непозволительная роскошь – дорога каждая минута. Таким образом, в России еще предстоит пересмотреть раздел законодательства о применении незарегистрированных в стране препаратов в и максимально упрощать систему регистрации в принципе. Вероятно, целесообразнее определять безопасность и клиническую эффективность препарата – регистрировать его, а последующие фазы клинических исследований проводить в пострегистрационном периоде, с ведением всей документации, с фиксацией каждого побочного эффекта, с оплатой этой работы врачам и т.д. Необходимо наращивать собственное и экспортное производство лекарственных средств, активнее проводить доклинические и клинические исследования, в целом разработку эффективных лекарственных препаратов нового поколения, то есть развивать научный потенциал российской системы здравоохранения, чтобы быть способными отражать любые инфекционные вызовы и с уверенностью смотреть в будущее.

Таким образом, можно выделить три стратегических приоритета. Первый – это готовность и способность медицинских учреждений России к эффективному отражению вполне реальных и в будущем инфекционных (вирусных) атак на наших граждан. Второй – создание системы самообеспечения страны и ее крупных регионов необходимыми медицинскими мощностями, оборудованием и специалистами. И, наконец, третий приоритет – полное обеспечение отрасли передовыми технологиями лечения, а также лекарственными препаратами и сырьем для их изготовления.