Вирусы занимают особое место среди возбудителей опасных инфекций. Известно, что вызываемые ими заболевания могут распространяться в глобальных масштабах, приобретая характер смертельно опасных угроз человечеству. 
Вспышки тяжелого острого респираторного синдрома (SARS, 2002), ближневосточного коронавирусного синдрома (MERS, 2012), «птичьего» гриппа H5N1 (2007), пандемия «свиного» гриппа А H1N1 pdm (2009), вспышка лихорадки Зика, – неполный перечень опасных вирусных инфекций, появившихся в XXI веке. В 2014-2015гг. болезнь Эбола распространилась на новые территории Западной Африке, а занос инфекции в страны Европы показал неготовность систем здравоохранения к противодействию угрозам биологического характера [1].

Но все перечисленные болезни по опасности не идут ни в какое сравнение с новой инфекцией, которая фактически за считанные месяцы приобрела характер пандемии. Первые случаи заболевания пневмонией неизвестного происхождения были выявлены в конце декабря 2019г. в городе Ухань провинции Хубэй центрального Китая. 30 января ВОЗ признала вспышку нового коронавируса чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение. 11 февраля 2020 года заболевание получило название новой коронавирусной инфекции (COVID-19). [Уведомление Национальной комиссии здравоохранения КНР о предварительном присвоении названия новой коронавирусной пневмонии. Национальный комитет здравоохранения КНР (9 февраля 2020)]. А уже 11 марта 2020 года ВОЗ объявила, что вспышка приобрела характер пандемии.

Следует вспомнить,  что за последнее десятилетие вирусологами были откры­ты 4 новых коронавируса. К основным причинам появления новых вирусов и их штаммов относят мутации уже существующих вирусов. Конспирологические версии искусственного создания новых вирусов в данной статье мы не рассматриваем по очевидными мотивам.

Благодаря появлению новых свойств мутировавшие вирусы могут увеличивать контагиозность, патогенность, приобретать способность к преодолению межвидового барьера и переходу к новым хозяевам. Вызванные измененными старыми и новыми возбудителями заболевания зачастую характеризуются более тяжелым течением вследствие отсутствия у нового хозяина механизмов защиты от незнакомой инфекции.

Новый коронавирус с легкостью распространился по планете, указав на то, что мы очень мало знаем о потенциале природно-очаговых вирусов, что риск подобных трагических происшествий будет расти по мере урбанизации, увеличения плотности населения, развития транспортной системы и роста миграционной активности, потепления климата, развития биотехнологий и других факторов [2].

Пандемия COVID-19 выявила недостатки национальных систем здравоохранения. Для многих стран оказалось проблематичным организовать оперативный мониторинг ситуации, быстрое реагирование системы здравоохранения для обеспечения средствами индивидуальной защиты медицинских работников и  населения в  целом, койками, аппаратами для искусственной вентиляции легких, перестроить работу других служб, обеспечивающих медицинскую деятельность, и др. [3].

Наибольшего успеха в борьбе с пандемией достигли те страны, в которых была сформирована единая система здравоохранения с возможностью координации из единого центра всех направлений противодействия распространению COVID-19: в организации санитарной охраны территории, в оказании  медицинской помощи больным, в разработке методов диагностики, лечения и профилактики (создании  вакцин).

Таким образом, рубеж 2019 / 2020 гг. уже вошел в историю человечества, как пандемия COVID-19 (coronavirus disease 2019). Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением органов дыхания, вызываемое SARS-CoV-2, РНК-геномным вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. SARS-CoV-2, предположительно, является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARS-CoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV более чем на 80%.

Возбудитель относится к II группе патогенности. COVID-19 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих [Постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66].
Пандемия коронавирусной инфекции COVID-19 характеризуется  очень высокой скоростью распространения инфекции, обусловленной воздушно-капельным путем передачи, длительным инкубационным периодом, большой долей заболевших с бессимптомным течением болезни (источников инфекции), отсутствием вакцины и препаратов для этиотропной терапии.
К эпидемиологической характеристике пандемии COVID-19 следует отнести распространение инфекции в социально активных группах, выделенных с учетом особенностей жизнедеятельности. В этих группах формируются очаги (резервуары) инфекции. К активным группам относятся профессиональные группы: бригады, работающие вахтовым методом; люди, проживающие в учреждениях социальной защиты; сотрудники медицинских организаций. Формирование коллективного иммунитета в этих группах, в т.ч. поствакцинального, приведет к замедлению распространения инфекции.
В настоящее время «пандемия продолжает набирать обороты», — отметил глава Всемирной организации здравоохранения Тедрос Гебрейесус [на брифинге для государств-членов по вопросу об оценке мер борьбы с пандемией COVID-19, 9 июля 2020 г.]

Эпидемическая ситуация

По состоянию на 18.07.2020г. в мире зарегистрировано около 14 миллионов случаев заражения COVID-19, погибло около 600 тысяч человек. В Российской Федерации выявлено около 800 тыс. заболевших COVID-19 [Официальная информация о коронавирусе в России[1]].  Умерли более 12 тысяч человек. Зарегистрированы сотни очагов коронавирусной инфекции COVID-19, в том числе в медицинских организациях.

Актуальной задачей здравоохранения является профилактика заноса и распространения COVID-19 в медицинских организациях. В условиях отсутствия вакцины и эффективных этиотропных препаратов главным направлением противодействия распространению COVID-19 в медицинских организациях является организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий. Разработаны и применяются порядки организации работы с пациентами, в том числе соблюдение правил инфекционной безопасности [4].

Работа медицинских работников сопряжена с очень высоким риском инфицирования COVID-19. В мире зарегистрированы тысячи подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным COVID-19. Одну из причин инфицирования персонала следует выделить отсутствие у медицинских работников первой линии (кроме врачей-инфекционистов) соответствующей подготовки по профилактике и контролю инфекций, в частности, с воздушно-капельным путем передачи возбудителя [5].

При внутрибольничном распространении источниками инфекции чаще всего являются пациенты, но все больше появляется информации о вспышках COVID-19 в медицинских организациях, где источниками были сотрудники (врачи, медицинские сестры, младший медицинский персонал, лифтеры, сотрудники охраны, технический персонал). Известны случаи заражения пациентов от лечащих врачей, вернувшихся из-за рубежа и не прошедших 2-недельный карантин. Имели место случаи сокрытия пациентами данных эпидемиологического анамнеза при госпитализации в неспециализированные стационары (поездка в неблагополучные по COVID-19 страны или контакт с больным членом семьи).

Известно, что выделение вируса от больного может начинаться за 48 часов до появления симптоматики заболевания и максимально - в первые 1-3 дня от начала болезни, продолжается до 12 дней в легких/умеренных случаях и в течение 2 недель и более в тяжелых случаях.

Передача воздушно-капельным путем происходит при тесном контакте с больным, имеющим респираторные симптомы. Тесным считается контакт в течение 15 минут на расстоянии менее двух метров. Перемещения по коридору не являются опасными. При кашле и чихании источник возбудителя инфекции создает вокруг себя аэрозоль с каплями респираторного секрета, содержащими вирусные частицы. При контакте с источником возбудителя инфекции у восприимчивого лица происходит контаминация слизистой оболочки (рот и нос) или конъюнктивы (глаза) вирусом.

Возможна реализация воздушно-пылевого пути передачи. Опубликованы данные о сохранении жизнеспособности вируса SARS-CoV-2 до 3 суток в результате высыхания более крупных капель слизи, оседании их на различных предметах, где возбудитель также может присутствовать в частичках пыли [6].

Контактно-бытовой путь реализуется в медицинских организациях  через медицинские изделия, используемые в лечебно-диагностическом процессе у пациента, например, пульсоксиметр, термометр, различные аппараты, расположенные в непосредственной близости от инфицированного человека, а также предметы немедицинского назначения, контаминированные возбудителем (дверные ручки, экраны смартфонов), возможно, через воду/пищевые продукты. Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания доказан.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса.  У больных, перенесших COVID-19, до месяца определяется наличие РНК вируса в фекалиях. Нуклеокапсидный белок SARS-CoV-2 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей. Возможно, идет выброс вируса SARS-CoV-2 из печени, из кишечника [6]. 
Риск реализации путей передачи возбудителя повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-эпидемиологического режима, в том числе правил инфекционной безопасности.

Меры защиты медицинского персонала включают технические, административные средства управления и средства индивидуальной защиты.
Фундаментом защиты медицинского персонала от инфицирования является контроль источников инфекции. 
В целях профилактики заноса и распространения коронавирусной инфекции в медицинских организациях необходимо каждого пациента рассматривать как потенциально инфицированного COVID-19.  Мероприятия в отношении источника возбудителя инфекции включают раннюю диагностику, активное выявление больных, в т.ч. с бессимтомными формами;  изоляцию больных и лиц с подозрением на заболевание.

С целью предупреждения заноса COVID-19 в медицинскую организацию необходимо обеспечить:

• госпитализацию больных (лиц с подозрением на заболевание) в боксы, боксированные палаты или, при их отсутствии, в палаты со шлюзом и санузлом с соблюдением принципа одномоментности (цикличности) заполнения палат и с учетом тяжести состояния больных;
• размещение лиц с подозрением на заболевание рекомендуется в одноместных палатах; больные с подтвержденным диагнозом могут быть размещены в палатах на 2 - 4 места при соблюдении гигиенических требований к площади палат на 1 койку в стационарах инфекционного профиля (не менее 8 кв. м) и размещении коек на расстоянии не менее 1,5 - 2 метра друг от друга;
• пациенты в присутствии персонала или других пациентов должны находиться в медицинских масках и соблюдать гигиену рук;
• запрещение выхода пациентов за пределы палат (боксов). Разрешается использование средств мобильной связи (в отделениях реанимации с учетом клинического состояния) с проведением их дезинфекции спиртосодержащими средствами [7].

Технические, организационные и административные меры включают: ограничение числа медицинских работников, контактирующих с пациентами; минимизация количества входов в палату; использование дистанционных форм консультирования пациентов.
По возможности следует использовать одноразовые инструменты или инструменты, специально выделенные для инфицированных больных (например, фонендоскопы, манжеты для измерения артериального давления, пульсоксиметры и термометры). 

Среди мер противодействия распространению коронавирусной инфекции в медицинских организациях одной их ведущих является проведение дезинфекционных мероприятий. Доказано, что вирус чувствителен к ультрафиолету и нагреванию. Воздействие температурой до 56°С в течение 30 мин, до 70°С – в течение 5 минут. Дезинфицирующие средства могут эффективно инактивировать вирус (хлорсодержащие, кислородактивные и др.). Текущую дезинфекцию в очаге (в присутствии больного) проводят дезинфицирующими средствами, разрешенными к использованию в присутствии людей. Столовую посуду, белье больного, предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.

Гигиеническую обработку рук с применением кожных антисептиков персоналу медицинской организации следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциально больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и другими предметами ухода, после контакта с оборудованием, мебелью и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от больного.
Воздух в присутствии людей рекомендуется обрабатывать с использованием технологий и оборудования, разрешенных к применению в установленном порядке, на основе использования ультрафиолетового излучения (рециркуляторов), различных видов фильтров (в том числе электрофильтров).

Медицинские отходы, в том числе биологические выделения пациентов (кал, моча, мокрота и др.) относятся к чрезвычайно эпидемиологически опасным отходам класса В и подлежат обязательному обеззараживанию (дезинфекции)/обезвреживанию физическими методами (термические, микроволновые, радиационные и другие), для чего в медицинской организации необходимо предусмотреть наличие специализированной установки, работающей с использованием таких методов. Вывоз необеззараженных отходов класса В за пределы территории медицинской организации не допускается. После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида отходов класса В, отходы могут временно храниться, накапливаться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Применение химических методов дезинфекции возможно только для обеззараживания пищевых отходов и выделений больных.

Для заключительной дезинфекции в очагах COVID-19 требуется использовать средства из группы хлорактивных и кислородактивных соединений, поскольку они наиболее надежны и эффективны, обладают активностью в отношении оболочечных вирусов, к которым относится коронавирус. Воздух в отсутствие людей рекомендуется обрабатывать с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей дезинфицирующих средств.

Заключительная дезинфекция в непрофильной медицинской организации (где были зарегистрированные случаи COVID-19) проводится силами специализированных (дезинфекционных) организаций или обученным персоналом. При обработке поверхностей применяют способ орошения. Мягкий инвентарь, постельное белье подвергают камерной дезинфекции. Вентиляционные системы обрабатывают аэрозольным или «дымовым» способом  в соответствии с действующими методическими документами.

Мероприятия, направленные на защиту медицинского персонала и пациентов:

• элиминационная терапия (орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия);
• использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями;
• медикаментозная профилактика COVID-19 (рекомбинантный интерферон альфа и др.) [6].

Среди мер противодействия заносу и распространению коронавирусной инфекции в медицинских организациях одна их ведущих ролей принадлежит своевременной и точной диагностике COVID-19.

Работники медицинских организаций, имеющие риск инфицирования при профессиональной деятельности, при появлении симптомов, не исключающих COVID-19, в соответствии с СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», относятся к приоритету 1-го уровня при проведении лабораторных исследований. Так же лабораторные исследования проводятся работникам медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессиональной деятельности, 1 раз в неделю до появления IgG (приоритет 2-го порядка).

В зависимости от вида выполняемых работ по оказанию медицинской помощи можно выделить группы риска инфицирования медицинских работников:

• чрезвычайно высокого профессионального риска (должны использовать защитную одежду I типа): сотрудники специализированных инфекционных стационаров, имеющих непосредственный контакт с инфицированными COVID-19, сотрудники патологоанатомических отделений, выполняющих вскрытие трупов людей, умерших от COVID-19;
• высокого риска (должны использовать защитную одежду II типа): врачи скорой медицинской помощи, выполняющие эвакуацию больных; сотрудники перепрофилированных медицинских организаций для провизорного наблюдения за подозрительными на COVID-19; сотрудники приемных отделений, медицинские организации, оказывающих помощь больным с заболеваниями органов дыхания, реанимационную и специализированную помощь (стоматологическую, офтальмологическую, оториноларингологическую, пульмонологическую); сотрудники поликлиник, ФАПов, оказывающих медицинскую помощь на дому лицам с признаками инфекционных заболеваний; лица, проводящие текущую и заключительную дезинфекцию при наличии или после убытия больных COVID-19;
• дополнительно к группе высокого риска инфицирования относятся медицинские работники специализированных хирургических бригад по урологии, офтальмологии, торакальной и гнойной хирургии, ЛОР и т.д., создаваемые для оказания специализированной экстренной хирургической помощи, прежде всего, в инфекционных и перепрофилированных стационарах работающих по COVID-19, где нет этих подразделений;
• к лицам среднего профессионального риска, которые должны применять защитную одежду III-IV типа, относятся все медицинские работники, включая сотрудников обсерваторов и лиц, осуществляющих медицинское наблюдение за клинически здоровыми лицами на дому (III тип) [7].

Риск заноса и распространения инфекции в медицинских организациях различного профиля дополняется риском передачи инфекции при конкретных лечебно-диагностических манипуляциях, когда выполняются аэрозоль-генерирующие процедуры.
Следующие процедуры считаются потенциально опасными в отношении образования аэрозолей:

• эндотрахеальная интубация;
• бронхоскопия;
• санация трахеобронхиального дерева при незамкнутом (открытом) дыхательном контуре;
• лечение с применением небулайзера;
• ручная вентиляция легких до интубации, перемещение пациента в положение лежа, отключение пациента от аппарата искусственной вентиляции легких;
• неинвазивная вентиляция, например двухуровневая вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях и непрерывная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях, вентиляция высокочастотными колебаниями;
• трахеостомия и сердечно-легочная реанимация;
• эндоскопия верхних отделов ЖКТ, подразумевающая открытую аспирацию содержимого верхних дыхательных путей;
• хирургические операции с использованием высокоскоростных устройств (пилы и пр.);
• некоторые экстренные стоматологические манипуляции (например, высокоскоростное сверление);
• стимуляция отхождения мокроты;
• высокопоточная назальная оксигенация.

Работники медицинских организаций, выполняющие аэрозоль-генерирующие процедуры, в соответствии с СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», должны использовать:

• фильтрующие полумаски (одноразовый респиратор), обеспечиваюшие фильтрацию 99% твердых и жидких частиц или более высокий уровень защиты (пневмошлем);
• очки для защиты глаз или защитный экран;
• противочумный халат (или специальный защитный комплект) и перчатки, водонепроницамый фартук.

Для обеспечения максимальной защиты при использовании респиратора необходимо строго следовать правилам надевания, безопасного снятия, ухода и утилизации. В случае пользователей СИЗ, имеющих усы и (или) бороду, обеспечение герметичности может быть затруднено [7].

При анализе случаев инфицирования медицинских работников в начале эпидемии COVID-19 к факторам, обусловившим вовлечение персонала учреждений здравоохранения в эпидемический процесс, следует отнести неадекватную личную защиту работников из-за недостаточных знаний об особенностях возбудителя и дефицит средств индивидуальной защиты. Обращение за медицинской помощью большого количества пациентов с нетипичными симптомами не позволяли своевременно поставить верный диагноз. Кроме того отсутствовала возможность лабораторной диагностики заболевания в медицинской организации.

При анализе информации о случаях формирования эпидемических очагов в  медицинских организациях на сегодняшнем этапе пандемии выявляется, что основная причина внутрибольничного распространения инфекции - несоблюдение персоналом санитарно-эпидемиологических правил оказания медицинской помощи и правил ухода за пациентами, подозрительными на COVID-19, несвоевременное их выявление, нарушения выполнения требований при проведении дезинфекционных мероприятий. 

В Федеральный закон от 01.04.2020 № 100-ФЗ внесены изменения в статью об ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК). За массовое заражение пациентов и сотрудников штраф теперь составляет 700 тыс. руб. или в размере зарплаты за 18 месяцев. Также за нарушение могут лишить права занимать должности или заниматься медицинской деятельностью от года до 3 лет. Кроме того, по этой статье могут лишить свободы на 2 года (ч. 1 ст. 236 УК).

Теперь к уголовной ответственности могут привлечь даже если не произошло заражения людей, а только создана угроза заражения. Для этого достаточно факта, что руководитель не соблюдал санитарные нормы. Например, не обеспечил сотрудников респираторами и дезсредствами или не организовал процедуру прохождения медицинского осмотра с термометрией перед началом работы (с целью выявления сотрудников с признаками ОРВИ).  Избежать проблем с законом помогут своевременные меры.

В Чек-лист соблюдения санитарно-эпидемиологических норм следует внести:

• подготовить подборку нормативных правовых актов по организации медицинской помощи в условиях пандемии COVID-19;
• издать приказ с поручениями конкретным сотрудникам или положение по организации работы в условиях пандемии (распределить обязанности среди сотрудников);
• Организовать профилактические мероприятия среди работников (ношение масок и обработка рук антисептиками), в помещениях (проветривание, дезинфекционные мероприятия);
• Проверять пополняемость запаса дезинфицирующих средств, медицинских изделий, СИЗ (наличие договоров, накладных, актов);
• Обучение работников по вопросам профилактики COVID-19 (раздать для ознакомления нормативные документы, под роспись), медработникам пройти обучение на портале НМО.

В целях обеспечения готовности к проведению противоэпидемических мероприятий в случае заноса и распространения COVID-19, в медицинской организации необходимо иметь оперативный план первичных противоэпидемических мероприятий при выявлении больного, подозрительного на опасное инфекционное заболевание. Следует отметить, что наиболее  действенным и эффективным способом проверки готовности медицинской организации является ежегодное проведение тактико-специальных учений [8].

Заключение

Мероприятия по недопущению распространения COVID-19 в медицинских организациях проводятся в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», приказом Минздрава России от 19.03.2020 №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19)» (с дополнениями), нормативными документами Роспотребнадзора (СП 3.1.3597-20 "Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» и др.
Разработаны алгоритмы действий медицинских работников при оказании помощи пациенту с подозрением на коронавирусную инфекцию, в том числе соблюдение правил инфекционной безопасности.
К мерам противодействия заносу и распространению коронавирусной инфекции в медицинских организациях следует отнести строгое соблюдение персоналом санитарно-эпидемиологических правил оказания медицинской помощи и правил ухода за пациентами, подозрительными на COVID-19, своевременное их выявление. Особое внимание нужно обратить на соблюдение процедуры прохождения медицинского осмотра с термометрией перед началом работы всех сотрудников (с целью выявления лиц с признаками ОРВИ).
Необходимо систематически проводить подготовку всех сотрудников медицинской организации, в т.ч. немедицинского персонала, по вопросам профилактики распространения инфекционного заболевания, проводить учения и тренировки. От компетентности всех работников в вопросах профилактики COVID-19, навыков использования средств индивидуальной защиты зависит, насколько своевременными и эффективными будут меры противодействия заносу и распространению инфекции в медицинских организациях.

___________________

[1] https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/