Рак желудка (РЖ), как правило, диагностируют уже на поздних стадиях заболевания. Комплексная природа неопластической трансформации слизистой оболочки желудка обусловлена совокупным действием эндогенных и экзогенных факторов, от генетического полиморфизма до индивидуальных рисков, таких как образ жизни и профессиональные вредности. Своевременное обнаружение и исключение модифицируемых факторов высокого риска, а также акцент на факторах, снижающих риск РЖ, лежат в основе профилактических противораковых мероприятий. Традиционно считается, что среди основных факторов высокого риска РЖ, помимо мужского пола (риск РЖ в два раза выше, чем у женщин), лидирует бактериальная инфекция Helicobacter pylori (H. рylori), семейный анамнез, наследственные причины и табакокурение.
Для РЖ характерно континентальное распределение [1]. Заболеваемость распределяется в следующем ряду в порядке убывания: Восточная Азия, Центральная и Восточная Европа, Южная Америка, Южная Европа, Восточная Азия, Северная Европа, Центральная Азия, Северная Америка, Африка. Далее стратификация происходит на уровне регионов (государств), что связывают с этническими, культурными, а также климатическими и геохимическими особенностями ареала проживания популяции. Прогноз выживаемости пациента зависит от стадии РЖ, классификационной принадлежности и молекулярного подтипа. Прогноз обычно довольно неблагоприятный: пятилетняя выживаемость составляет 20–30% в большинстве регионов мира [2], за исключением Японии, где она более 70% (для стадий I и II) [3]. Такие высокие показатели выживаемости могут быть следствием эффективности программ массового скрининга с целью раннего выявления рака in situ, которое не приводит к дальнейшему развитию инвазивных форм опухоли.
На сегодняшний день общемировая тенденция в развитии национальных систем здравоохранения — прогресс в лечении H. рylori как одного из главных патогенетических факторов РЖ, а также повышение общей медицинской культуры населения, характеризующееся снижением на 3% ежегодных показателей смертности от РЖ во многих государствах, в том числе в РФ [1].

В обзоре обсуждены данные более чем ста зарубежных публикаций, посвященных мета-анализу когортных и «случай–контроль» исследований по оценке связей (ассоциаций) между эндогенными и экзогенными факторами с риском возникновения РЖ, показателями заболеваемости и смертности от РЖ. Глубина литературного поиска составила до 7 лет, однако были упомянуты значимые научные результаты по тематике обзора, опубликованные и в более ранних работах. Обзор касается также вопросов наследственных синдромов, генетического полиморфизма, профессиональных вредностей, ассоциированных с риском РЖ. Подавляющее большинство случаев возникновения РЖ представляет собой аденокарциномы. Авторы многих работ, посвященных мета-анализу, проводят дифференциацию между аденокарциномами, возникающими в кардиальном отделе желудка и в других частях желудка (некардиальные отделы). Поэтому, если не указано иное, в текущем обзоре рак желудка будет соотноситься с аденокарциномами конкретных локализаций.

Факторы повышенного риска возникновения РЖ

Диетические факторы

Исследование индивидуальных диетических особенностей, включившее целевую группу со 191 случаем рака кардиального отдела желудка, 190 случаями рака некардиальных отделов и группу контроля из 222 здоровых человек, позволило установить статистически значимую корреляцию между риском развития РЖ и диетическими привычками: нерегулярным приемом пищи, перееданием и недостаточным пережевыванием пищи: отношение шансов (ОШ) = 4,2 (95%-й доверительный интервал (ДИ) 2,3–7,7), 4,7 (2,1–10,8) и 2,7 (1,3–5,3) соответственно [4].

1. Потребление мяса

Высокий уровень потребления мяса (более 160 г/сут.) вносил вклад в совокупный риск развития РЖ у целевой группы (избыточный вес, высокий индекс массы тела (ИМТ), склонность к потреблению горячего чая и продуктов с высоким содержанием жира). Во-первых, существует стратификация риска возникновения РЖ в зависимости от сортов потребляемого мяса. Установлена прямая (ОШ = 1,87 (95% ДИ 1,01–3,47)) и обратная (ОШ = 0,36 (95% ДИ: 0,19–0,68)) связь между потреблением «красного» и «белого» мяса и риском РЖ соответственно. К категории «красного» мяса относили говядину, мясо ягненка, колбасы, хот-доги, тогда как к «белому» мясу относили преимущественно рыбу и домашнюю птицу. Поскольку рыба содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в процессе ее приготовления менее вероятно образование N-нитрозосоединений, что препятствуют канцерогенезу [5]. Во-вторых, способ обработки мяса, заключающийся в его термической обработке с использованием разогретого жира или запекании на углях, был связан с повышенным риском РЖ, вследствие образования канцерогенных соединений: ОШ 1,9 (95% ДИ: 1,0–3,6) и ОШ 1,8 (95% ДИ: 1,3–2,6), соответственно [6]. Итак, высокое потребление обработанного красного мяса, которое потенциально может содержать гетероциклические амины, N-нитрозосоединения и полициклические ароматические углеводороды, достоверно связано с увеличением риска возникновения РЖ, а также колоректального рака (КРР) на 20–50% [7, 8]. Очевидно, что риск развития РЖ может быть снижен путем выбора более безопасного способа приготовления и добавления в рацион питания ингибиторов нитрозирования, таких как витамины С, Е, фенольные и другие экстрактивные соединения из свежих овощей и фруктовых соков. Для европейской популяции отсутствие в рационе достаточного количества свежих овощей и фруктов является значимым фактором риска РЖ, равно как и потребление копченых мясных продуктов (колбас, бекона, ветчины) [9]. Кроме того, избыточное поступление экзогенного холестерина c продуктами животного происхождения коррелировало с повышенной частотой возникновения злокачественных новообразований (ЗНО), в том числе РЖ [10].

2. Избыточное поступление в организм поваренной соли

Важность поваренной соли (хлорида натрия) для нормального протекания метаболических процессов сопряжена с системными негативными последствиями при ее избыточном потреблении. Хлорид натрия стимулирует выделение желудочного сока, что ускоряет синтез ДНК, клеточную пролиферацию и возникновение атрофического гастрита [9], который при переходе в хроническую форму, может, по мнению ряда исследователей, провоцировать РЖ. Итак, согласно многим работам, потребление избытка поваренной соли однозначно провоцирует заболеваемость РЖ. Так, в одном из мета-анализов результатов нескольких проспективных когортных исследований авторы пришли к выводу, что высокое и умеренное поступление поваренной соли в организм по сравнению с контролем (менее 5 г/сут.) было в значительной степени связано с повышенным риском РЖ: ОШ 1,68 (95% ДИ: 1,17–2,41) и 1,41 (1,03– 1,93) соответственно [11]. Оценку высокосолевой диеты как независимого фактора риска РЖ, с коррекцией на инфекцию H. pylori, стаж курения, локализацию опухоли и гистологический тип опухоли, проводили на выборке из 422 пациентов с РЖ и контрольной выборке (649 участников). Было установлено, что в течение года, предшествовавшего началу появления опухолевой симптоматики, лица, добавлявшие соль в уже готовые блюда, имели повышенный риск возникновения РЖ (ОШ = 2,01 (95% ДИ: 1,16–3,46)) [12]. Еще два систематических обзора убедительно подтверждают, что избыточное потребление поваренной соли (более 5–6 г/сут.) было связано с повышенным риском РЖ [13, 14].

3. Потребление маринованных продуктов

Традиционные блюда многих национальных кухонь — маринованные продукты, содержащие большие концентрации консервантов (поваренная соль, уксусная и бензойная кислоты, дифенилы, нитраты). Может ли потребление таких продуктов увеличить риски возникновения РЖ? Регулярное потребление маринованных овощей в целевой группе региона Восточной Азии свидетельствовало в пользу наличия повышенного риска РЖ по сравнению с контролем (полное отсутствие). Мета-анализ позволил установить, что суммарное значение ОШ составляло 1,52 (95% ДИ: 1,37–1,68); для исследований «случай–контроль» ОШ = 1,56 (95% ДИ: 1,39–1,75); для когортных исследований ОШ = 1,32 (95% ДИ: 1,10–1,59) [14]. В другой работе были приведены похожие данные о высокой вероятности негативных последствий наступления РЖ при потреблении маринованных овощей (ОШ = 5,5 (1,4–19,5)) [15].

4. Нитраты

Проблема накопления нитратов в питьевой воде (свыше 20 мг/л) и продукции растениеводства сопряжена с их неблагоприятными эффектами на организм человека. Сообщается, что высокий уровень поступления нитратов коррелировал с повышенным риском заболеваемости и смертности от РЖ [16].

5. Потребление жиров с пищей

Связь между риском РЖ и высоким уровнем потребления растительного масла (ОШ = 4,5 (95% ДИ: 1,00–20,17; p = 0,03) и свиного сала (ОШ = 1,4 (95% ДИ: 0,63–3,01) была установлена для популяции Юго-Восточной Азии [17]. По– видимому, специфические эффекты масел растительного происхождения на опухолевой процесс обусловлены их химическим составом. Например, известная «средиземноморская» диета, в которой оливковое масло является основным компонентом, снижает риск развития некоторых типов рака, что, в частности, связывают с ингибированием гиперэкспрессии онкогена HER2 (Her-2/ neu, erbB-2) мононенасыщенной олеиновой кислотой, особенно актуальным при раке молочной железы [18]. Однако употребление трансжиров, таких как частично гидрогенезированный рыбий жир, коррелировало с повышенной заболеваемостью РЖ (р = 0,01) [19].

6. Регулярное потребление кофе

Влияние регулярного употребления кофе на процессы неопластической трансформации в ЖКТ является актуальным объектом исследования. Наблюдения показали, что суммарный относительный риск (ОР) развития РЖ на фоне высокого потребления кофе (3–4 чашки/сут.) составлял 0,94 (95% ДИ: 0,80–1,10) по сравнению с низким (1–2 чашки/сут.) и ОР = 0,93 (95% ДИ: 0,88–0,99) в сравнении с контролем (отсутствие кофе в рационе питания). После стратификации исследований по дизайну, полу участников, времени наблюдения и популяциям была обнаружена статистически значимая связь между потреблением кофе и сниженным риском РЖ (ОР = 0,85 (95% ДИ: 0,77–0,95; исследования «случай– контроль») [20]. Однако существует и противоположная точка зрения. Так, анализ подгрупп, стратифицированных по полу участников, региону исследования и времени наблюдения, выявил повышенный риск РЖ (ОР = 1,36 (95% ДИ: 1,06–1,75) [21]. Можно заметить, что более частое и продолжительное потребление кофе имеет вероятность быть фактором повышения риска РЖ, так и наоборот.

7. Потребление горячей пищи и напитков

Исследование «случай–контроль» включало 600 случаев плоскоклеточных карцином пищевода (ESCC), 599 случаев аденокарциномы кардии желудка (GCA), 316 случаев аденокарциномы некардиального отдела желудка (GNCA) и 1514 контролей. Риск возникновения рака увеличивался на 150–219% у лиц, ежедневно принимавших горячую пищу по сравнению с теми, которые никогда или крайне редко употребляли горячую пищу [22]. Потребление горячего чая тоже было выделено в качестве фактора риска РЖ (р < 0,05) [23].

8. Высокое потребление легкоусваиваемых углеводов

Потребление продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ) может увеличить риск развития рака, так как модулирует уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF1), ассоциированного с развитием диабета. Было показано, что высокое потребление углеводов в значительной степени связано с повышенным риском появления рака толстой кишки и диабета, но не приводило к увеличению частоты РЖ [24].

Образ жизни

1. Потребление алкогольных напитков и табакокурение

В сравнении с некурящими лицами, регулярное табакокурение признается значимым фактором риска развития РЖ для мужчин (ОР = 1,62 (95% ДИ 1,50–1,75)) и женщин (ОР = 1,20 (95% ДИ: 1,01–1,43)). Риск возрастает от 1,3 для эпизодического курения до 1,7 для 30 сигарет/сут., а продолжительный стаж курения увеличивал риски рака кардиального и некардиальных отделов желудка: ОР = 1,87 (95% ДИ: 1,31–2,67) и 1,60 (95% ДИ: 1,41–1,80) соответственно [25], а также при продолжительном стаже табакокурения (ОШ = 1,9 (95% ДИ: 0,85–4,50)) [17].
Сразу несколько литературных источников сообщают об общем негативном влиянии потребления алкогольных напитков на риск развития РЖ. Мета-анализ данных 75 исследований [26] показал, что употребление алкоголя в значительной степени связано с риском возникновения рака некардиальных отделов желудка ОШ = 1,19 (95% ДИ: 1,01–1,40; р = 0,033) и кардии ОШ = 1,6 (95% ДИ: 0,98–1,39; р = 0,087). Относительный риск РЖ при высоком уровне потребления пива и вина, по сравнению с низким, составил 1,13 (95% ДИ: 1,03–1,24; р = 0,012) и 0,99 (95% ДИ: 0,84–1,16; р = 0,857) соответственно [26]. После корректировки данных на табакокурение, уровень образования и ИМТ, риск РЖ при частом потреблении алкогольных напитков (2–7 раз в неделю) составлял 2,00 (95% ДИ: 1,04–3,82) по сравнению с редкими эпизодами приема алкоголя (несколько раз в год), а также 1,90 (95% ДИ: 1,13–3,18) при потреблении ≥ 100,0 г этанола в течение недели. Отношение рисков смертности от РЖ для мужчин, которые потребляли разовую дозу ≥ 0,5 л вина (по сравнению с < 0,5 л), было 2,95 (95% ДИ: 1,30–6,68) [27]. Потребление алкоголя свыше 60 г/сут., по сравнению с 0,1– 4,9 г, ассоциировалось с увеличением смертности от РЖ (1,65; 95% ДИ: 1,06–2,58). Употребление пива (свыше ≥ 30 г алкоголя/сут.) было связано с увеличением заболеваемости РЖ (1,75 (95% ДИ: 1,13–2,73)), однако отсутствовала значимая связь в случае потребления вина или ликера [28].
Таким образом, риск развития РЖ был наименьшим или отсутствовал при умеренном потреблении вина. Это, возможно, обусловлено тем, что содержащиеся в вине экстрактивные вещества (например, полифенольное соединение ресвератрол) обладают широким спектром полезных эффектов: антиоксидантным, противовоспалительным и антиканцерогенным [29].

2. Потребление опиума

Четырехлетнее проспективное когортное исследование, включавшее 50 045 участников, 17% из которых употребляли ингаляционный или курительный опиум со средним стажем 12,7 лет, показало, что риск смерти от рака желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для всех участников исследования составил 1,55 (95% ДИ: 1,24– 1,93). В период наблюдения было зафиксировано 387 смертельных исходов от рака ЖКТ, при этом смертность от рака в подгруппе участников, употреблявших опиум, была в 2,21 раза выше (95% ДИ: 1,57–3,31) и находилась в прямой зависимости от используемых доз [30]. Другие авторы сообщают, что потребление опиума было связано с повышенным риском аденокарциномы желудка ОШ = 3,1 (95% ДИ: 1,9–5,1) как кардии, так и некардиальных отделов. По аналогии с предыдущей работой был выявлен дозозависимый эффект (ОШ = 4,5 (95% ДИ: 2,3–8,5)) [31].

3. Продолжительность сна

Мета-анализ 25 статей (1 550 524 участника и 86 201 случаев РЖ) позволил выявить, что ни сокращение, ни удлинение продолжительности сна относительно референсного значения (7 ч) не было ассоциировано с повышенным риском образования опухолей [32]. В когортном проспективном исследовании, включавшем 173 327 мужчин и 123 858 женщин в возрасте 51–72 лет, был установлен значительный риск смерти от РЖ среди мужчин — 1,29 (95% ДИ: 1,05– 1,59; р = 0,03) при длительности сна 5–6 ч в сравнении с 7–8 ч. Для женщин, наоборот, был выявлен сниженный риск смерти от РЖ — 0,76 (0,24–2,41) при длительности сна менее 5 ч. Следует сказать, что средневзвешенный риск развития других типов рака существенно не коррелировал с отклонениями в продолжительности сна по сравнению с контрольной группой [33], что оказалось сопоставимо с данными других исследований [34].

4. Хронический стресс

Известна психосоматическая параллель между уровнем стресса и развитием гастритов (или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) [35], которые в сочетании с воспалительными процессами, могут быть факторами предрасположенности к новообразованиям [36]. Стрессовый фактор ухудшает течение онкологических заболеваний желудка, и выяснению молекулярного механизма данного явления посвящена одна из работ [37]. Было установлено, что экспрессия β2-адренергического рецептора (ADRB2) увеличивалась в опухоли и положительно коррелировала с ее размером, клинической стадией и метастазированием в лимфатические узлы. Индуцированная гормоном стресса активация сигнального пути с участием ADRB2 играла решающую роль в прогрессировании опухолевого роста и метастазировании. Эти данные указывали на то, что регуляция прогрессирования опухоли может включать в себя β2-блокаду (например, пропранололом) в дополнение к существующим методам лечения [37].

Фармакотерапия

1. Нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин

Данный класс лекарственных средств, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), представлен потенциальными агентами для химиопрофилактики РЖ, поскольку показано, что их использование снижает риск его развития [38]. Но вместе с тем остаются малоизученными многие вопросы, касающиеся оптимальных дозировок и продолжительности лечения. Возможными механизмами подавляющего действия нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) на канцерогенез являются способность этой группы лекарств вызывать апоптоз в эпителиальных клетках и регулировать ангиогенез как через ЦОГ-зависимые и ЦОГ-независимые сигнальные пути [39]. В популяционное исследование «случай–контроль» были включены лица в возрасте 30–79 лет с диагностированной эзофагеальной аденокарциномой (n = 293), плоскоклеточной карциномой пищевода (n = 221), некардиальным раком желудка (n = 368) и раком кардии (n = 261). Контрольная группа состояла из 695 участников. Продолжительный прием аспирина в течение периода наблюдений от 2 до 5 лет снижал риск развития вышеуказанных новообразований: ОШ = 0,37 (95% ДИ: 0,24–0,58), 0,49 (95% ДИ: 0,28–0,87), 0,46 (95% ДИ: 0,31–0,68) соответственно, в сравнении с контролем (не принимали аспирин), за исключением рака кардии (ОШ = 0,80 (95% ДИ: 0,54–1,19)) [40].

2. Статины

Связь между содержанием холестерина в крови и риском РЖ остается противоречивой. Статины традиционно снижают продукцию эндогенного холестерина при терапии метаболических нарушений, хотя способны проявлять и антинеопластическую активность [41]. Мета-анализ, обобщивший 26 рандомизированных контролируемых и 8 обсервационных исследований, включавших более 7000 случаев РЖ, показал, что статины, в среднем, на 30% снижали риск развития РЖ (ОР = 0,73 (95% ДИ: 0,58– 0,93)) [42].

Хронические заболевания

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс

Во многих работах была установлена статистическая значимая взаимосвязь между ГЭРБ и риском развития рака кардиального отдела желудка [43, 44]. Так, в большинстве исследований наличие ГЭРБ ассоциировалось с двух– пятикратным увеличением заболеваемости РЖ. В то же время есть упоминания об отсутствии или обратной связи между ГЭРБ и раком некардиального отдела желудка [43–45].

2. Метаболический синдром

Нарушение обмена веществ может служить дополнительным фактором риска возникновения различных типов рака, а также влиять на общую выживаемость онкологических пациентов. Ретроспективно были проанализированы клинико-патологические данные целевой группы, включающей 808 пациентов с РЖ и метаболическим синдромом (MС) в анамнезе. Контрольная группа состояла из 1146 человек. У пациентов целевой группы был отмечен высокий уровень триглицеридов крови (р = 0,007), более низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) (р < 0,001) и более высокая частота встречаемости гипертонической болезни (р < 0,001) и диабета (ОШ = 1,86 (95% ДИ: 1,39–2,48)). MС был ассоциирован со слабо дифференцированной карциномой РЖ и более поздними патологическими стадиями по классификации TNM [46].

Сахарный диабет II типа — самое распространенное в мире эндокринное заболевание, которое характеризуется гипергликемией вследствие дефектов секреции и метаболизма инсулина. В ряде клинических исследований изучали причинно-следственную связь сахарного диабета со злокачественными новообразованиями. По крайней мере, два исследования показали, что у пациентов с сахарным диабетом отмечался повышенный риск рака печени, поджелудочной железы, желудка, толстой кишки, почек и молочной железы [47, 48]. По результатам проспективного когортного исследования сообщалось о наличии ассоциации между ранним развитием РЖ и гипергликемией (p = 0,000; ОШ = 1,066), инсулинорезистентностью (p = 0,024; ОШ = 1,084), содержанием гликированного гемоглобина А1С (HbA1C) (p = 0,004; ОШ = 3,225) а также низким содержанием общего холестерина крови (p = 0,005; ОШ = 1,015). Кроме того, было обнаружено отсутствие значимой связи риска раннего РЖ с содержанием адипонектина — гормона крови, секрецию которого стимулирует инсулин [49]. Гипергликемия (концентрация глюкозы ≥ 5,3 ммоль/л) увеличивала риск РЖ, ассоциированного с инфекцией H. pylori [50]. Было обнаружено также, что концентрация HbA1c ≥ 6,0% (42 ммоль/л), скорректированная на пол, возраст пациентов и серопозитивность к H. рylori, была статистически значимым фактором риска развития РЖ [50]. Аналогично, подтверждена взаимосвязь неблагоприятной общей выживаемости пациентов с РЖ ((1,73 (95% ДИ: 1,08–2,79) и риска смерти от рака кардии (3,40 (95% ДИ: 1,45–7,97) при наличии в анамнезе сахарного диабета II типа. Концентрация HbA1C ≥ 6,0% (42 ммоль/л) была эндогенным маркером повышенной смертности от РЖ (1,68 (95% ДИ: 1,07–2,63)) [51].

Взаимосвязь между содержанием холестерина в крови и риском РЖ до сих пор точно не установлена из-за несогласованности результатов когортных исследований и исследований «случай–контроль» [52]. Тем не менее высокое содержание холестерина нельзя игнорировать, если были выявлены другие факторы риска РЖ. Результаты мультивариативного дисперсионного анализа свидетельствовали в пользу наличия статистически значимой связи между риском дисплазии желудка (скорректированным на возраст и пол) и содержанием глюкозы 100–125 мг/100 мл (ОР = 2,261; 95% ДИ: 1,147– 4,457); общего холестерина ≥ 240 мг/200 мл (ОР = 6,299; 95% ДИ: 1,277–31,076); липопротеинов низкой плотности 130–159 мг/100 мл (ОР = 0,250; 95% ДИ: 0,069–0,903) и метаболическим синдромом (ОР = 2,177; 95% ДИ: 1,082– 4,379) [53].

3. Ожирение

Растущее число онкологических заболеваний, имеющих доказанную связь с ожирением, ставит последнее в приоритет общественного здравоохранения. В мировом масштабе доля таких ЗНО составляет 11,9% (мужчины) и 13,1% (женщины). Существуют доказательства того, что избыточная масса тела может увеличивать риск развития рака, по меньшей мере, 13 локализаций, включая карциномы эндометрия, пищевода, почек и поджелудочной железы; гепатоцеллюлярную карциному; рак кардии желудка; менингиому; множественную миелому; колоректальный рак, постменопаузальный рак молочной железы, раки яичников, желчного пузыря и щитовидной железы [54]. Подчеркивается, что абдоминальное ожирение представляет собой значимый фактор риска развития РЖ [52, 55–57]. После коррекции на возраст, потребление алкоголя, табакокурение, семейный анамнез и содержание общего холестерина крови ИМТ от 27,5 до 29,9 был ассоциирован с риском развития дисплазии желудка третьей степени у мужчин (ОШ = 1,87; 95% ДИ: = 1,24–2,81) и у женщин (ОШ = 2,72; 95% ДИ: 1,44– 5,16). Риск развития дисплазии кардии у мужчин с ИМТ 27,5–29,9 составлял ОШ = 1,78 (95% ДИ: 1,02–3,10), с ИМТ ≥ 30,0 — ОШ = 2,54 (95% ДИ: 1,27–5,08); у женщин с ИМТ 27,5–29,9 — ОШ = 2,88 (95% ДИ: 1,27–6,55), ИМТ ≥ 30,0 — ОШ = 2,77 (95% ДИ: 1,36–5,64 [52]. Анализ 2130 случаев рака в выборке из 913 182 пациентов, продемонстрировал, что ожирение увеличивало риск гастроэзофагеального рака и РЖ на 49–68% и 33–48% соответственно [57].

4. Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания могут выступать в качестве альтернативного этиологического фактора хронического воспаления слизистой оболочки желудка, что увеличивает вероятность запуска канцерогенных процессов. Систематический обзор 52 обсервационных исследований выявил связь некоторых аутоиммунных заболеваний c развитием РЖ (ОШ = 1,37; 95% ДИ: 1,24–1,52) [58]. Так, в частности, показана достоверная связь следующих заболеваний с риском развития РЖ: дерматомиозит (ОШ = 3,69; 95% ДИ: 1,74–7,79), пернициозная анемия (ОШ = 2,84; 95% ДИ: 2,30–3,50), болезнь Аддисона (ОШ = 2,11; 95% ДИ: 1,26–3,53), герпетиформный дерматит (ОШ = 1,74; 95% ДИ: 1,02–2,97), IgG4-ассоциированные заболевания (ОШ = 1,69; 95% ДИ: 1,00–2,87), первичный билиарный цирроз (ОШ = 1,64; 95% ДИ: 1,13–2,37), сахарный диабет I типа (ОШ = 1,41; 95% ДИ: 1,20–1,67)), системная красная волчанка (ОШ = 1,37; 95% ДИ: 1,01–1,84) и болезнь Грейвса (ОШ = 1,27; 95% ДИ: 1,06–1,52) [58].

Инфекции

1. Helicobacter pylori

При всех прочих скорректированных факторах риска, инфекция Helicobacter pylori имеет крайне важное значение в этиологии и раннем начале РЖ [59]. Суммарный риск РЖ у пациентов, серопозитивных к H. рylori и склонных к высокому потреблению поваренной соли, был примерно в 10 раз выше, чем в контрольной группе (отсутствие антител к H. рylori и низкосолевая диета). Было показано также, что инфекция H. pylori ухудшает прогноз развития РЖ при наличии рака в семейном анамнезе и табакокурения [60]. Интересные наблюдения были описаны в работе, в которой обнаружили связь между системой антигена Льюиса и риском РЖ [61]. Пациенты с РЖ и диагностированным инфицированием H. рylori имели более высокую частоту фенотипа Lea+b–, для которого предрасположенность к РЖ была в 3,15 раз выше по сравнению с фенотипом Lea–b+ [61]. В другом мета-анализе обобщены данные 22 исследований и показано, что у пациентов, прошедших успешную эрадикацию H. pylori, риск развития РЖ был ниже, чем у тех, которые не получали эрадикационную терапию (0,53; 95% ДИ: 0,44–0,64). Эрадикация H. pylori обеспечила стабильный терапевтический эффект для бессимптомно инфицированных лиц (0,62; 95% ДИ: 0,49–0,79) и больных, прошедших эндоскопическую резекцию РЖ (0,46; 95% ДИ: 0,35–0,60) [62].

2. Вирус папиломы человека

Существуют причинно-следственные связи между наличием вируса папиломы человека (ВПЧ) и РЖ. Мета- анализ 30 исследований (1917 случаев и 576 контролей) позволил установить, что распространенность ВПЧ составляла 28,0% (95% ДИ: 23,2–32,7; p < 0,001) среди всех пациентов с РЖ, а также установить наличие связи с риском развития РЖ (ОШ = 7,388; 95% ДИ: 3,876–14,082; р = 0,004). По результатам анализа 15 исследований «случай–контроль», ВПЧ тип 16 обнаруживали у пациентов с РЖ в 3 раза чаще, чем тип 18. Авторы сделали вывод, что ВПЧ может играть потенциальную роль в патогенезе РЖ, а более точные подтверждения можно получить путем выделения ВПЧ из предраковых клеток (дисплазии или аденомы) [63].

3. Вирус Эпштейна–Барр  

Вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), которым инфицировано около 90% всего населения, был выделен из клеток разных опухолей: рака носоглотки, рака желудка, лимфомы Беркитта, лимфомы Ходжкина, а также неходжкинской лимфомы и на сегодняшний день его рассматривают в качестве потенциального фактора риска развития рака. Выявлена корреляция между серопозитивностью к ВЭБ и раком носоглотки и лимфомой Ходжкина [64]. Однако в случае РЖ результаты были противоречивыми, поскольку только 7–10% опухолей желудка были ассоциированы с ВЭБ [64]. Основной причиной противоречий, по мнению авторов, могли быть малые размеры целевых выборок. Так, в целевой и контрольной выборках, включающих 185 и 200 случаев соответственно, серопозитивность к ВЭБ не была ассоциирована с повышенным риском развития РЖ. Высокие титры антител к ядерному антигену ВЭБ были связаны с более длительной выживаемостью при раке кардии [65]. В другом ретроспективном исследовании (54 пациентов с аденокарциномой желудка), онкологический риск у пациентов, серопозитивных по IgA к капсидному белку ВЭБ и IgG к R-компоненту раннего антигена, был выше в 4 и 2 раза соответственно, по сравнению с контрольной группой. Титры антител к ВЭБ были значительно выше у лиц с выявленным впоследствии ВЭБ- ассоциированным РЖ (в сравнении с обычным РЖ) [66].

Эти данные свидетельствуют о том, что неспособность организма контролировать ВЭБ-инфекцию в долгосрочном периоде может приводить к увеличению вероятности развития злокачественных новообразований [66]. Описаны результаты исследования связи между РЖ и коинфекцией тремя патогенами H. pylori, ВПЧ и ВЭБ [67]. Установлено, что нуклеиновые кислоты H. рylori, ВЭБ и ВПЧ выделяли из образцов РЖ в 87, 20 и 3% случаев соответственно. H. рylori, в основном, был представлен штаммом cagA+ (H. рylori-cagA+). Ген cagA кодирует фактор вирулентности, представляющий собой онкогенный белок, способный вызывать гиперплазию желудочного эпителия и полипоз. Коинфекция H. рylori-cagA+ и ВЭБ коррелировали с поздними стадиями злокачественного роста, а наличие инфекции ВЭБ коррелировало с отдаленным метастазированием [67]. Следовательно, профилактические лечебные мероприятия против H. рylori и ВЭБ помогут предотвратить развитие РЖ и особенно его агрессивных форм.

Ионизирующее излучение  

Анализ литературы показал, что связь риска РЖ с полученными дозами ионизирующей радиацией недостаточно изучена. Радиационное излучение как природного, так и техногенного происхождения, например, аварии на объектах атомной энергетики, было способно вызывать множественные повреждения генетического аппарата и индуцировать сдвиги в глобальной экспрессии генов [68].
Развитие некоторых вторичных опухолей может, тем не менее, провоцировать лучевая терапия абдоминальной области. Кумулятивный коэффициент заболеваемости первичным РЖ в исследуемой группе (22 269 участника) составил 1,45% через 30 лет. Лица, получавшие лучевую терапию по поводу семиномы, имели почти шестикратный повышенный риск развития РЖ (ОШ = 5,9; 95% ДИ: 1,7–20,7). Риск возрастал с увеличением суммарной очаговой дозы (СОД) до 50 Гр (p < 0,001), ОШ = 20,5 (3,7–114,3), по сравнению с СОД <10 Гр. Таким образом, наибольшие риски развития вторичных раков возникали при использовании СОД свыше 30 Гр [69]. Стоит заметить, что вирус Эпштейна–Барр, ассоциированный с РЖ, будучи в латентном состоянии, экспрессирует всего несколько генов. Однако при воздействии ионизирующей радиации запускается литическая форма вируса (через вовлечение транскрипционного фактора NF-κВ), персистирование которой является дополнительным фактором риска развития РЖ [70].

Профессиональные вредности  

Среди экзогенных факторов риска развития РЖ можно выделить социальные факторы и профессиональные вредности. Так, была обнаружена связь повышенного риска развития РЖ (количественно выраженный в относительных показателях неравенства) и некоторых социальных факторов [71]: низкий уровень образования — 2,97 (95% ДИ: 1,92–4,58), занимаемая должность — 4,33 (95% ДИ: 2,57–7,29); социально-экономическое положение (СЭП) — 2,64 (95% ДИ: 1,05–6,63) и доход — 1,25 (95% ДИ: 0,93–1,68). Более явные различия риска в разных социальных группах были показаны в работе [72], в которой установлено, что риск РЖ снижался с 22,7 до 2% (p < 0,001), с 12 до 0,5% (p < 0,001), с 6,5 до 0,1% (p < 0,001) в группах с низким, средним и высоким СЭП. Показано также наличие значимой связи между низким СЭП с частотой возникновения и смертностью от РЖ [73]. Согласно результатам мета-анализа 25 работ (9773 случаев РЖ и 24 373 контроля), риск РЖ снижался в группах с высоким уровнем образования: ОШ и относительный показатель неравенства составили 0,60 (95% ДИ: 0,44– 0,84) и 0,45 (95% ДИ: 0,29–0,69) соответственно [73].

Стратификация профессиональных рисков в шведской популяции показала, что социально-экономические группы различались по риску РЖ почти в два раза [74]. Так, работники физического труда (шахтеры, рабочие карьеров, рыбаки, строители, упаковщики, грузчики и складские рабочие, канцелярские работники, медсестры и почтовые работники) имели повышенные риски развития РЖ [74]. Что касается рака кардии желудка, то среди мужчин, занятых в растениеводстве, на транспорте, в химической промышленности, а также среди каменщиков наблюдалось значительное повышение стандартизированных показателей заболеваемости. Цементная и минеральная пыль являлись основными факторами профессионального риска заболеваемости РЖ [74].

В испанской популяции статистически значимый риск РЖ был обнаружен для мужчин поваров (ОШ = 8,02), операторов деревообрабатывающих заводов (ОШ = 8,13), операторов машин для производства продуктов питания и сопутствующих товаров (ОШ = 5,40), шахтеров и карьерных рабочих (ОШ = 4,22; 95% ДИ: 0,80–22,14)) [75]. Значительный риск выявлен для мужчин и женщин, занятых в растениеводстве и химической защите растений (ОШ = 10,39; 95% ДИ: 2,51–43,02), промышленном производстве, где возможен контакт с асбестом (ОШ = 3,71; 95% ДИ: 1,40–9,83) и древесной пылью (ОШ = 3,05) [75].

Гексавалентный хром Cr(VI) является установленным канцерогенным агентом для рака легких. Авторы мета- aнализа 56 когортных и 74 исследований «случай– контроль» ставили своей целью проверку гипотезы о связи паров хрома и риска РЖ у работников, занятых на производстве хромированных изделий, в кожгалантерейном производстве и имевших контакт с портландцементом [76]. Суммарный относительный риск составил 1,27 (95% ДИ: 1,18–1,38), причем по сравнению с исследованиями, выявившими повышенный риск рака легких, ОР рака желудка составил 1,41 (95% ДИ: 1,18–1,69) [76]. В целом, эти результаты позволяют охарактеризовать гексавалентный хром в качестве фактора повышенного риска РЖ.

Генетические факторы риска РЖ: наследственные опухолевые синдромы и генетический полиморфизм

1. Наследственные синдромы РЖ и семейный анамнез  

Наличие РЖ в семейном анамнезе является еще одним фактором риска, который в 1,5–3,5 раза увеличивает риск возникновения заболевания (при наличии хотя бы одного члена семьи первой степени родства с РЖ) [77]. Хотя большинство случаев РЖ имеют спорадический характер, приблизительно в 10% случаев наблюдалась семейная агрегация, а 1–3% случаев были ассоциированы с опухолевыми синдромами [78, 79]. Заболеваемость РЖ возрастала при наличии родственников с диагностированным РЖ и его ранним началом (до 50 лет) [80, 81]. Число случаев РЖ было выше у пациентов, у которых члены семьи первой степени родства были больны РЖ (ОШ = 2,7; 95% ДИ: 1,7–4,3). При наличии двух или более родственников с диагнозом РЖ OШ повышалось до 9,6 (95% ДИ: 1,2–73,4) [82]. Заболеваемость РЖ также выше у лиц, у которых члены семьи первой или второй степени родства имели в анамнезе какие-либо злокачественные новообразования, включая РЖ, рак молочной железы, рак легкого, гинекологические и гематологические раки, что следует из данных многолетних наблюдений за целевой группой (n = 44; 54,5%, р < 0,01) и контрольной группой (n = 44; 11,4%, р < 0,01) [79]. Согласно некоторым данным, у лиц с H. pylori и РЖ в семейном анамнезе была выявлена более высокая заболеваемость РЖ (ОШ = 8,2; 95% ДИ: 2,2–30,4) по сравнению с контролем (отсутствие H. pylori и РЖ среди родственников). При этом рак некардиальных отделов желудка встречался наиболее часто [83].

Наиболее значимым наследственным опухолевым синдромом, проявляющимся в виде РЖ, является наследственный диффузный рак желудка (НДРЖ). Данный синдром ассоциирован с аллельными вариантами гена CDH1, кодирующего белок клеточной адгезии E-кадгерин. В исследовании, проведенном с участием 75 семей, кумулятивный риск РЖ у носителей патогенных вариантов CDH1 к 80 годам составлял 70% для мужчин и 56% для женщин [84]. В другом более раннем исследовании с участием 13 семей были получены противоположные оценки риска для носителей: 67% для мужчин и 83% для женщин [85]. Следует отметить, что в последнее исследование было включено три семьи маори и одна семья пакистанцев. Таким образом, при оценке кумулятивного риска развития НДРЖ следует учитывать возможность этнических различий. Кроме того, в обеих работах было показано, что у носительниц патогенных вариантов CDH1 повышен риск развития долькового рака молочной железы (кумулятивный риск 39–42% к 80 годам). Важно отметить, что патогенные варианты гена CDH1 обнаруживают лишь у 40% пациентов с клиническими признаками НДРЖ. Генетические причины НДРЖ у остальных пациентов остаются неизвестными [86].

Другим наследственным опухолевым синдромом, повышающим риск развития РЖ, является синдром Пейтца–Егерса. Для него характерен гамартомный полипоз желудочно-кишечного тракта. Отличительным признаком служит наличие пигментных меланиновых пятен на губах, слизистых оболочках рта и в других локализациях. Заболевание проявляется опухолями ЖКТ, включая РЖ. У женщин повышен риск развития рака молочной железы. Заболевание вызывают патогенные варианты гена STK11 [87]. Кумулятивный риск развития РЖ при синдроме Пейтца–Егерса оценивается в 29% (с 15 до 64 лет) [88].

Третьим синдромом, существенно повышающим риск развития РЖ, является ювенильный полипоз. Заболевание обусловлено патогенными вариантами генов SMAD4 или BMPR1A. Ювенильные полипы, как правило, возникают у детей, но могут появляться и во взрослом возрасте. Кумулятивный риск развития РЖ составляет 21% для больных с множественными полипами [89].

Помимо перечисленных трех синдромов, риск РЖ повышен при синдроме Линча, синдроме Ли– Фраумени, семейном аденоматозном полипозе, MYH- ассоциированном полипозе и синдроме аденокарциномы и проксимального полипоза желудка [86]. Существуют также свидетельства повышенного риска при атаксии телеангиэктазии, синдроме Блума, синдроме Коудена и пигментной ксеродерме [89].
Отдельно следует упомянуть синдром наследственного рака молочной железы и яичников, ассоциированный с патогенными вариантами генов BRCA1 и BRCA2. У носителей таких вариантов увеличен риск развития РЖ [90, 91]. И хотя увеличение риска невелико, если учитывать широкую распространенность синдрома, его связь с РЖ может иметь большое значение для клинической практики.
Помимо перечисленных наследственных опухолевых синдромов (см. таблица), следует учитывать, что риск развития РЖ увеличен у больных с наследственными первичными иммунодефицитами [92]. В последние годы заболеваемость РЖ у таких больных стала уменьшаться, что можно объяснить распространением эрадикационной терапии инфекции H. pylori [93].

2. Генетический полиморфизм  

Вклад в риск развития РЖ могут вносить не только патогенные варианты нуклеотидной последовательности, ассоциированные с опухолевыми синдромами, но и не являющиеся патогенными популяционные генетические полиморфизмы. Согласно одному из крупнейших исследований близнецов, проведенных в Швеции, Дании и Финляндии, РЖ в наибольшей степени по сравнению с другими нозологиями, обусловлен генетической составляющей. Риск развития РЖ для однояйцевого близнеца мужчины с РЖ в 9,9 раз превосходил риск для однояйцевого близнеца мужчины без РЖ. Конкордантность по РЖ для однояйцевых близнецов мужского пола составила 0,08, что означает 8%-ю вероятность развития РЖ у одного из близнецов, при наличии РЖ у другого [94].
Согласно данным мета-анализа 2019 г., основанного на результатах 186 исследований, наиболее сильные ассоциации были выявлены для 9 вариантов 9 генов: APE1 rs1760944, DNMT1 rs16999593, ERCC5 rs751402, GSTT1 нулевой генотип, MDM2 rs2278744, PPARG rs1801282, TLR4 rs4986790, IL-17F rs763780 и CASP8 rs3834129. Всего в мета-анализ было включен 61 вариант [95]. Наиболее сильная статистически значимая ассоциация с РЖ была показана для аллеля G гена APE1 (rs1760944): отношение шансов составило 1,77 [95]. Имеющиеся на сегодняшний день данные об ассоциациях генетических полиморфизмов с РЖ не являются клинически значимыми и не могут быть использованы для формирования рекомендаций по скринингу. При оценке риска развития РЖ представляется целесообразным в большей степени ориентироваться на семейный анамнез.

Факторы снижения риска РЖ

Потребление овощей и фруктов

В целом, увеличение доли овощей и фруктов в рационе, особенно свежих, имело обратную связь с риском РЖ [4, 9]. Регулярное потребление овощей и фруктов снижало риск РЖ на 48–70% и 46–68% соответственно [22], что также согласовывалось с результатами другой работы (ОШ = 0,3; 95% ДИ: 0,1–1,0) [6]. И наоборот, низкое потребление овощей и фруктов способствовало увеличению риска РЖ (ОШ = 1,2; 95% ДИ: 0,74–1,96) [17]. Включение лука и чеснока в рацион оказывало протективный эффект на ЖКТ и также способствовало снижению заболеваемости РЖ [96]. Обратная связь была выявлена между риском РЖ и потреблением (часто или никогда) стеблей чеснока (ОШ = 0,30; 95% ДИ: 0,12–0,77). В другой работе тоже было показано, что увеличение количества потребляемых луковых овощей (лук, чеснок, лук-порей, китайский чеснок, лук-шалот, стебель чеснока и валлийский лук) снижало риск развития РЖ (ОШ = 0,54; 95% ДИ: 0,43–0,65) [97]. Результаты мета-анализа 18 исследований позволили установить, что в целевой группе при потреблении чеснока > 28,8 г/нед. относительный риск колоректального рака и РЖ составил 0,69 (95% ДИ: 0,55– 0,89) и 0,53 (95% ДИ: 0,31–0,92) в сравнении с контролем (3,5 г/нед.) соответственно [98].

Потребление пищевых волокон  

Пищевые волокна представляют собой элементы пищи, которые в слабой степени перевариваются ЖКТ человека, но способны в полной мере перевариваться полезной микрофлорой кишечника. В систематическом обзоре [99] была проанализирована 21 публикация и установлено, что при высоком поступлении пищевых волокон отношение рисков составило 0,58 (95% ДИ: 0,49–0,67; р < 0,001). Более того, включение в рацион 10 г пищевых волокон было ассоциировано со снижением риска РЖ на 44% [99].

Регулярное потребление чая  

Аналогично кофе, фактор регулярного потребления чая также исследовали на предмет установления связи с заболеваемостью РЖ. Экстрактивные полифенолы, обладающие антиоксидантной активностью, проявляют разные противопухолевые эффекты: подавляют реакции нитрозирования и стимулируют апоптоз клеточных линий карцином. Результаты проспективных когортных исследований по оценке влияния этого фактора разделились следующим образом: примерно в половине работ связей между потреблением зеленого чая и риском РЖ обнаружено не было, а в другой половине была установлена обратная связь [100].

Потребление каротиноидов с пищей  

Потребление α-, β-каротина, ликопена и лютеина имело обратную связь с риском развития РЖ: ОШ = 0,59 (95% ДИ: 0,37–0,92); 0,52 (95% ДИ: 0,46–0,59); 0,88 (95% ДИ: 0,55– 1,41) и 0,85 (95% ДИ: 0,56–1,30) соответственно. Значения относительного риска РЖ при 95%-ном доверительном интервале распределялись для этих соединений в следующем порядке: 0,72 (0,50–1,03), 0,79 (0,58–1,07), 0,80 (0,60–1,07) и 0,95 (0,77–1,18) соответственно [101]. Таким образом, в исследованиях «случай–контроль» была установлена обратная связь между потреблением каротиноидов с пищей и риском РЖ.

Потребление витаминов  

При высоком уровне поступления в организм витаминов у целевой группы по сравнению с низким уровнем (контрольная группа) была обнаружена обратная связь с риском РЖ (относительный риск составил 0,78 (95% ДИ: 0,71–0,83)) [102]. Однако при превышении потребления суточных норм витаминов в 4 раза (9 исследований) риск РЖ несколько увеличивался (ОР = 1,20; 95% ДИ: 0,99– 1,44) [102]. Анализ дозозависимых эффектов витамина A (1,5 мг/сут.), витамина C (100 мг/сут.) и витамина Е (10 мг/сут.) указал на снижение риска РЖ на 29%, 26% и 24% соответственно [102]. Диета с высоким содержанием фруктов (100 г/сут.), богатых витамином С, имела обратную связь с риском РЖ [9]. Интересно также заметить, что сапплементация пищевыми добавками, содержащими экстракт чеснока, витамины С, Е и селен, была ассоциирована со снижением заболеваемости и смертности от РЖ, хотя и статистически незначимым. Напротив, витаминотерапия имела статистически значимую обратную связь со смертностью от рака пищевода и РЖ (0,51; 95% ДИ: 0,30–0,87; р = 0,014) [103].
Предшественник стероидного гормона кальцитриола витамин D регулирует многие метаболические и сигнальные пути в клетках, а низкое содержание витамина D коррелировало с развитием онкологических заболеваний [104]. У пациентов с РЖ (испанская популяция) отмечали сниженную концентрацию витамина D в крови, по сравнению с контролем (отсутствие онкологических заболеваний и дефицита витамина D): ОШ = 8,8 (95% ДИ: 5–22; р < 0,0001) [105]. Исследования «случай–контроль», проведенные в США, также свидетельствовали, что как дефицит (< 20 нг/л), так и недостаток (20–29 нг/л) витамина D гораздо чаще встречались у пациентов (n = 103) с неполной кишечной метаплазией желудка, чем у здоровых людей (n = 216) с концентрацией витамина D в крови от 30 до 100 нг/л, что могло играть определенную роль в развитии аденокарциномы желудка in situ [106]. Достаточная концентрация витамина D (более 20 нг/л) в плазме крови среди взрослых корейцев была связана с высокой эффективностью эрадикации H. pylori и низким риском РЖ (ОШ = 0,57; 95% ДИ: 0,32–1,00) [107].
Недостаточно изучена связь между поступлением фолиевой кислоты (витамин B9) в организм и заболеваемостью РЖ. Исследования, выполненные на мышиных моделях с индуцированной дисплазией желудка, показали, что добавление в пищу фолиевой кислоты замедляло гипометилирование ДНК в эпителиальных клетках и миофибробластах стромальных клеток желудка, которое, в свою очередь, коррелировало с худшей выживаемостью [108]. Кроме того, эффект присутствия фолиевой кислоты выражался также в подавлении воспалительных процессов [108]. Тем не менее эффективность фолиевой кислоты в профилактике и лечении новообразований желудка еще предстоит доказать в клинических исследованиях.

Физическая активность

Ряд систематических обзоров свидетельствует, что регулярная физическая нагрузка и спортивный досуг, как правило, имеют обратную корреляцию с возникновением и рецидивом разных типов рака. Так, снижение риска на 20–50% установлено для рака легких [109] и молочной железы [110]. В этих обзорах приведены обсуждения нескольких возможных причин, обусловливающих данный феномен: оптимизация гормонального статуса, снижение окислительного стресса в тканях вследствие кислородной сатурации и индукция иммунных механизмов. Было выявлено протективное влияние физической активности на снижение заболеваемости раком кардиального отдела (четыре исследования): ОШ = 0,80; 95% ДИ: 0,63–1,00 и некардиальных отделов желудка (пять исследований): ОШ = 0,63; 95% ДИ: 0,52–0,76, причем риск развития РЖ не дифференцировался по полу участников, качеству, дизайну исследований и географическому фактору [111].

Заключение

Профилактические мероприятия в соответствии с описанными выше превалирующими факторами риска можно разделить на те, которые направлены на снижение вероятности первичного возникновения злокачественных новообразований желудка, и те, что ориентированы на прогнозирование риска РЖ на основе генотипирования панели маркерных генов, а также выявление болезни на ранней стадии. Очевидно, что оптимизация таких контролируемых факторов, как отказ от курения, снижение суточного потребления соли до менее, чем 5 г (согласно рекомендациям ВОЗ), включение в рацион питания овощей и фруктов, а также продуктов, содержащих пищевые волокна и антиоксиданты, значительно снизят риск РЖ. Большое внимание должно быть уделено выявлению и лечению H. pylori как основного инфекционного фактора развития РЖ. Лечение H. pylori после диагностики рака снижает риск метахронного рецидива РЖ почти на 50% [112].