Образования яичка у детей встречаются редко, в 0,5–2,0 случаях на 100 000 человек [1, 2]. У детей препубертатного возраста преобладают доброкачественные образования, доля которых составляет около 75% [2, 3]. В общей структуре злокачественных образований на яичко приходится в среднем около 1%. В 85% случаев образования яичка представлены герминогенными опухолями [4]. Факторами, ассоциированными с возникновением герминогенных опухолей, являются крипторхизм (риск повышается в 5–10 раз), бесплодие (риск повышается в 10–20 раз), синдром тестикулярной дисгенезии, наличие герминогенной опухоли у родственника 1-й степени родства (риск повышается в 5–10 раз) [5]. В Международной гистологической классификации герминогенных опухолей яичка выделяют следующие типы тератом: тератома, постпубертатный тип; тератома со злокачественным компонентом соматического типа; тератома, препубертатный тип; смешанная тератома препубертатный тип [6]. Эпидермальная киста яичка является разновидностью тератомы препубертатного типа или зрелой тератомы, представляет собой доброкачественную герминогенную опухоль, происходящую из одного или более зародышевых листков (эндо-, экто- и мезодерма) и составляет 13% от общего числа образований яичка у детей. Для выявления данного образования у ребенка в первую очередь применяют УЗИ органов мошонки. В данном случае УЗИ обладает 100%-й чувствительностью к самому образованию, но низкой специфичностью дифференцировки доброкачественных и злокачественных образований. На втором этапе обследования определяют онкомаркеры и биохимические показатели крови: альфафетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), лактатдегидрогеназу (ЛДГ) и тестостерон. При сомнительных результатах проведенного обследования или выявлении признаков злокачественности образования показано выполнение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза. При отсутствии данных о злокачественности образования показано оперативное лечение. Органсохраняющий метод в литературе все чаще описывают как приоритетный [3, 7–9].

В работе представлен случай органсберегающей операции ребенку с доброкачественным образованием яичка и обозначен алгоритм действий врача при его обнаружении.

Описание клинического случая

Ребенок М., 15 лет. При медицинском осмотре в области нижнего полюса левого яичка пальпировалось безболезненное образование плотно-эластической консистенции. Мошонка имела нормальные размеры; яичко подвижное, эластичное; с окружающими тканями образование не спаяно; вены левой половины мошонки не расширены. Ранее клинические проявления образования не отмечены, травм не было. Ребенок госпитализирован в стационар Федерального научно-клинического центра детей и подростков ФМБА России для дообследования и дальнейшего лечения.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Ребенку провели УЗИ органов мошонки, по результатам которого было выявлено инкапсулированное образование нижнего полюса левого яичка диаметром до 10,6 × 9,4 × 9,2 мм с четкими ровными краями без признаков инвазии в окружающие ткани. При допплерографии образования кровоток достоверно не определялся (рис. 1 и рис. 2).

Уровни АФП, б-ХГЧ, ЛДГ и тестостерона крови — в норме.

Вследствие подозрения на злокачественность новообразования было выполнено МРТ органов малого таза и наружных половых органов (рис. 3 и рис. 4); инвазия в окружающие ткани, метастазы в региональные лимфатические узлы и органы малого таза не обнаружены. Выявлено образование нижнего полюса левого яичка 8 мм в диаметре, другие патологические образования не визуализировались.

Ребенок был проконсультирован онкологом НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина; показано удаление образования с сохранением ткани яичка.

Выполненное оперативное лечение

Под общей анестезией в положении на спине трансскротальным доступом было выполнено вскрытие оболочек яичка, при этом выделилось незначительное количество прозрачного выпота. При ревизии обнаружено, что ткань яичка не изменена. Она была рассечена в нижнем полюсе в проекции предполагаемого образования. На глубине 5–7 мм визуализировано округлое образование с четко дифференцированной капсулой, незначительно спаянное с окружающими тканями. Поэтапно тупым и острым путем при помощи монополярной коагуляции были выполнены мобилизация и удаление образования (рис. 5). Образование отправлено на гистологическое исследование, оболочки яичка и кожи мошонки ушиты. По результатам гистологического исследования обнаружена эпидермальная киста (тератома препубертатного типа).

Послеоперационный период

Ребенок из операционной переведен в хирургическое отделение, где проводили наблюдение и плановую анальгетическую терапию. Послеоперационный период протекал гладко, без хирургических осложнений. При контрольном УЗИ в проекции удаленного образования выявлена остаточная полость без содержимого около 4 мм в диаметре. Выписан на вторые послеоперационные сутки. Рекомендовано выполнение УЗИ органов мошонки в динамике раз в 2 месяца. На имеющейся серии результатов отсроченных УЗИ органов мошонки, проведенных через 2, 4 и 6 месяцев после операции, данных о рецидиве образования нет. Рекомендовано проводить УЗИ органов мошонки раз в 6 месяцев.

Обсуждение клинического случая

Оперативное лечение является методом выбора при ведении доброкачественных образований у детей. В связи с данными прошлых лет, а также опытом «взрослых» урологов в лечении детей с образованиями яичка долгое время применяли метод орхифуникулэктомии высоким паховым доступом из-за подозрения на злокачественность либо резекцию яичка после биопсии новообразования с гистологически доказанным доброкачественным его характером [10, 11]. Учитывая то что исследования последних лет свидетельствуют о преобладании доброкачественных образований в структуре опухолей яичка, а также по результатам пятилетних наблюдений детей после энуклеации образований яичка, органсохраняющий метод можно считать методом выбора в лечении доброкачественных образований яичка [3, 7–9]. Он применим при отсутствии данных, подтверждающих злокачественный характер образования, и при малых размерах опухоли.

Радикальная паховая орхифуникулэктомия целесообразна при доказанном злокачественном характере образования [10].

Заключение

Эпидермальная киста — доброкачественное образование яичка, зачастую не имеющая клинических проявлений. При выявлении образования яичка и проведении комплекса диагностических мероприятий, доказывающих его доброкачественную природу, показано хирургическое лечение. При размерах доброкачественного образования менее 3 см методом выбора является энуклеация образования трансскротальным доступом с сохранением яичка.