Медицинская реабилитация в России претерпевает существенные изменения. Новые подходы ориентированы на непривычную для системы здравоохранения биопсихосоциальную модель болезни. В отличие от общепринятой биомедицинской, биопсихосоциальная модель не ограничена нозологическим подходом и рассматривает болезнь как совокупность биологических, психологических и социальных процессов [1]. Реабилитация, основанная на этой модели, дает больше возможностей воздействия на процессы саногенеза, так как происходит воздействие не только на биологические факторы в развитии болезни, но и активное привлечение психологических и социальных подходов.

В течение последних 10 лет в России активно внедряется новая модель медицинской реабилитации, введены новые реабилитационные специальности, необходимые для создания мультидисциплинарной команды: врача физической и реабилитационной медицины и медицинской сестры по реабилитации, подготовлены профессиональные стандарты специалистов по эргореабилитации (эрготерапевт, эргоспециалист), специалиста по физической реабилитации (физический терапевт, кинезиоспециалист), медицинского логопеда, медицинского психолога [2, 3].

Согласно вступившему в силу новому Порядку организации медицинской реабилитации, обязательными в реабилитационной работе являются мульти- дисциплинарность и применение Международной классификации функционирования и ограничений жизнедеятельности [4], далее МКФ.

МКФ является отражением биопсихосоциальной модели болезни и системообразующим инструментом в реабилитации: на основе реабилитационного диагноза в категориях МКФ происходит установление цели реабилитации, определение отдельных задач, построение реабилитационного плана с учетом реабилитационного потенциала и контроль результатов реабилитации [5]. 

Особенность медицинской реабилитации детей в том, что последствия заболевания могут ограничивать развитие растущего ребенка, поэтому необходимы повторные курсы реабилитации, или абилитации, где каждый последующий курс — это продолжение предыдущего. У детей возможно сочетание нескольких инвалидизирующих состояний, в комплексе дающее серьезные нарушения. В детской реабилитации важна продуктивная коммуникация с ребенком и его родителями. Семья и ближайшие родственники — это фактор окружающей среды (код МКФ — e310), который оказывает значимое влияние на состояние ребенка. Многие проблемы ребенка могут быть связаны с индивидуальными установками семьи и ближайших родственников (код МКФ — е410). Физическое окружение имеет огромное значение для ребенка (код МКФ — е1 Продукция и технологии), поскольку развитие навыков и активностей происходит через взаимодействие со средой окружения, которая должна быть развивающей, становясь мощным фактором реабилитации. Ограничение в базовых активностях ребенка, например, в мобильности, может мешать реализации других активностей, что вторично приводит к нарушениям когнитивных процессов.

Современная медицинская реабилитация существенно отличается от прежней модели, что требует осмысления и отработки тактических приемов. Изменения реабилитационных подходов коснутся всех разделов медицины, в том числе и детской инфектологии.

Инфекционные заболевания детей распространены чрезвычайно широко, их доля среди всех заболеваний составляет более 90% [6, 7], причем максимум приходится на острые респираторные инфекции, которые дети переносят в 2,5–2,9 раза чаще, чем взрослые [8]. Значение инфекционных болезней ребенка для его здоровья и дальнейшего развития трудно переоценить, учитывая современные тенденции заболеваемости детей инфекционными болезнями и текущую ситуацию с новой коронавирусной инфекцией, которая демонстрирует, что одной из основных угроз для жизни и здоровья человечества являются инфекционные агенты. В настоящее время возвращаются «старые» инфекции и появляются «новые», огромной проблемой становится прогрессирующая резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам в сочетании с трансформацией микробиома человека и изменением популяционного иммунитета у населения, растет суммарный экономический ущерб от инфекционных заболеваний [9, 10].

В ходе подготовки обзора были изучены доступные публикации, в том числе в базах Pubmed, e-library, Cochrane library, касающихся реабилитации детей с инфекционными заболеваниями. Глубина поиска составила 10 лет.

Нейроинфекции

Нейроинфекции занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний детского возраста. В резидуальном периоде нейроинфекций у половины детей имеется инвалидизация со стойкими органическими симптомами [11, 12]. Исходы могут быть обусловлены возрастом заболевшего ребенка и связанными с ним онтогенетическими этапами созревания мозга, когда часть структур центральной нервной системы в большей степени подвержена влиянию патогенных факторов. Это особенно значимо в случае предшествующего поражения нервной системы [11].

Авторы публикаций отмечают востребованность реабилитации ввиду наличия тяжелых последствий нейроинфекций и важность проведения реабилитационных мероприятий в остром периоде заболевания, поскольку их раннее начало может определять реабилитационный потенциал и обеспечивать профилактику осложнений и инвалидизации [13].

В публикациях, посвященных исходам нейроинфекций, отмечена недостаточная изученность механизмов формирования неврологического дефицита и когнитивных расстройств, немногочисленность метаанализов и трудности в формулировке выводов [14–17]. Долговременные неврологические последствия, снижающие качество жизни пациентов, достигают 25–63% [17, 18]. В изучении исходов нейроинфекции авторы уделяют внимание вопросам вакцинопрофилактики, преморбидного фона, срокам госпитализации, времени начала и выбору антимикробной терапии, глюкокортикоидов, нутритивному статусу, проблемам обезвоживания [14, 19–22]. К сожалению, влияние реабилитации на исходы инфекций нервной системы почти не обсуждается.

Реабилитационные проблемы у детей, перенесших инфекционное поражение нервной системы, могут быть разнообразными по форме и тяжести. Это когнитивные нарушения, вегетативные проявления различной тяжести, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, центральные или периферические парезы, координаторные и речевые нарушения, различные формы эпилепсии и др. [6]. При метаанализе 868 случаев менингококкового менингита [17] в 18% случаев из них были выявлены остаточные явления в виде потери слуха (5,4%), рубцевания кожи (5,4%), нарушение функции почек (2,6%) и судорог (2,5%). При серозных менингитах у детей в периоде реконвалесценции отмечены церебрастения (40–85% случаев) и снижение «оперативной памяти» (24%), проблемы в 20–40% случаев сохраняются до полугода [23]. Представлены также гипертензионный синдром (13%), диэнцефальные проявления (16%) и очаговые симптомы (10%). Через год после заболевания могут сохраняться астено-невротический (35%) и гипертензионный (19%) синдромы, симптоматическая эпилепсия (3%) [6]. После перенесенного инфекционного энцефалита может происходить значительное функциональное снижение [24, 25]. Почти 80% пациентов, перенесших энцефалит, имеют нейропсихологические нарушения. Описаны нарушения внимания и поведения, эмоциональные нарушения в течение трех лет после завершения острой фазы заболевания [26, 25].

Согласно американскому исследованию, у 37 из 55 детей с неврологическими последствиями клещевого энцефалита, перенесенного в 2004–2008 гг., через 2–5 лет выявляли когнитивный дефицит, головную боль, усталость и раздражительность. Более трети детей, по опросу родителей или учителей, имели проблемы с поведением, мотивацией и рабочей памятью [27]. Похожие данные имеются в исследованиях, проведенных на территории Швеции, Китая, России. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью в виде ранних или отдаленных последствий клещевого энцефалита, выявлен у 50% детей [27–29]. Одной из значимых проблем является постинфекционная эпилепсия. В остром периоде энцефалита судорожный синдром может возникать более чем в половине случаев [30]. Помимо основных проблем, связанных с судорожным синдромом, у пациентов с постинфекционной эпилепсией отмечен повышенный риск депрессии и тревоги [31].

По результатам общенационального популяционного когортного исследования из датских регистров, в период 1980–2008 гг. получены данные о более низком уровне образования и экономической самостоятельности, значительном сокращении социальной занятости и повышении потребности в пенсии по инвалидности у взрослых, перенесших нейроинфекции в детском возрасте [32].

Канадскими учеными была сделана попытка провести метаанализ 20 исследований из 12 737 источников, посвященных реабилитации после перенесенного инфекционного энцефалита. В девяти исследованиях использовали когнитивную терапию, в пяти — поведенческую, в двух работах рассматривали физическую терапию, и в четырех — комплексную реабилитацию. К сожалению, из-за малого размера выборки в каждом случае (не более 25 пациентов) и изза клинической и методологической неоднородности ожидаемый метаанализ провести не удалось [33, 34].

Еще в одном исследовании было показано, что качество жизни через шесть месяцев после перенесенного энцефалита у взрослых и детей снижено, особенно в детской когорте [35, 36].

У детей перенесших герпетический энцефалит отмечены следующие возрастные особенности: до одного года жизни — полиморфная неврологическая картина  (тетрапарезы, гидроцефалия, симптоматическая эпилепсия, задержка психического развития), у детей 1–3 лет жизни — двигательные нарушения и задержка речевого развития, у детей дошкольного возраста — атаксия, неврозы и неврозоподобные состояния, у школьников — нарушения эмоционально-волевой сферы, гипоталамические расстройства, интеллектуальные нарушения [6].

Демиелинизирующие очаговые поражения ЦНС у детей, вызванные инфекционными агентами, в 30% случаев могут формировать остаточный неврологический дефицит или в 20% случаев иметь прогредиентное течение с формированием грубого полисиндромного неврологического дефицита. Инфекционные поражения спинного мозга и периферической нервной системы у детей встречаются в виде миелопатии, миелополинейропатии, полинейропатии, невропатии лицевого, полирадикулопатии [6].

В качестве реабилитационных мероприятий предлагают такие меры, как ранняя двигательная активность, ЛФК, массаж, восстановление речевых функций, психотерапия, позиционирование, профилактика пролежней, контрактур, пневмонии, тромботических осложнений. Предлагается использовать этапную двигательную реабилитацию с восстановлением отдельных компонентов двигательного акта, усилением проприоцепции, восстановлением простых содружественных движений, тренировкой различных вариантов межсуставного взаимодействия, восстановлением двигательных навыков. В случаях периферических парезов при миелитах, полиомиелитах для ликвидации воспалительных изменений, улучшения трофических процессов предлагается проводить электростимуляцию, парафиновые или озокеритовые аппликации, гимнастические физические упражнения (общеразвивающие и дыхательные), специальные упражнения для пораженной конечности, гидрокинезотерапию. При полинейропатиях для купирования боли и вегетативнотрофических расстройств, восстановления двигательных функций рекомендованы двух- и четырехкамерные ванны, диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, интерференционные токи, ультразвук или ультрафонофорез, переменное магнитное поле, озокеритовые аппликации, комплексная магнитно-лазерная терапия. Расматриваются кинезотерапия, роботизированная терапия при восстановлении двигательных функций, использование вертикализаторов, динамических параподиумов, динамическая проприоцептивная коррекция, логопедические методы, терапия с использованием биологической обратной связи [6].

Справедливо обсуждается необходимость комплексной реабилитации и динамического наблюдения за больными — одно из условий полного выздоровления, прежде всего для пациентов раннего детского возраста, у которых система иммунитета окончательно не сформирована, и угроза развития тяжелых осложнений после болезни более чем реальна [13].

Острые заболевания органов пищеварения

Острые заболевания органов пищеварения (желудочнокишечного тракта, или ЖКТ) инфекционной этиологии занимают одно из ведущих мест среди случаев заболеваемости в мире и в России [37, 38]. В 20–30% случаев после перенесенной острой кишечной инфекции развиваются функциональные гастроинтестинальные расстройства [13]. Известно, что острые кишечные инфекции способствуют формированию дисбиотических и аллергических состояний, изменяют реактивность иммунной системы организма, запуская развитие аутоиммунных расстройств, участвуют в формировании патологии органов ЖКТ, оказывая отрицательное влияние на физическое и психическое развитие детей [39]. Часто (до 30%) после острой кишечной инфекции у детей возникает синдром раздраженного кишечника. Имеются данные о высоком риске развития у детей через шесть месяцев после острой инфекционной диареи, функциональных расстройств желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника в четверти случаев [39]. У детей-реконвалесцентов кишечных инфекций возможны также обострение атопического дерматита и отставание в физическом развитии, что требует проведения реабилитации с началом в подостром периоде кишечной инфекции [13].

Основные задачи на первом и последующих этапах реабилитации следующие: коррекция дисбиоза кишечника (с использованием электрофореза микроэлементов на область живота, микроволновой терапии сантиметрового диапазона [40–42]; коррекция функциональных и морфологических изменений слизистой оболочки кишечника (крайне высокочастотная терапия, низкоэнергетическое лазерное излучение [43], коррекция моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (амплипульстерапия, интерференцтерапия, диадинамотерапия, локальная воздушная криотерапия, лечебный массаж [40]; коррекция астено-вегетативных нарушений (магнитотерапия, частотно-резонансная терапия [44]; гидротерапия [40].

Недостаточно уделяется внимания реабилитации детей, имеющих в постинфекционном периоде нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, хотя частота встречаемости таких нарушений высока [45]. Реабилитация при кардиальной патологии инфекционного генеза у детей крайне актуальна из-за возможности серьезных осложнений. Авторы публикаций указывают на необходимость своевременной диагностики изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных с инфекцией [46, 47].

Новая коронавирусная инфекция CОVID-19

В типичных случаях у детей и подростков данное заболевание проявляется респираторным и гастроинтестинальным синдромами [48–50]. В 11–46% оно протекает как коинфекция с другими респираторными вирусами [51]. Инфекция COVID-19 часто протекает тяжелее у детей с отягощающими факторами: в раннем возрасте, с заболеваниями сердца и сосудов, хроническими легочными заболеваниями, иммуносупрессией [51–54].

Поражения органов и систем у детей при COVID-19, преимущественно требующие реабилитации, представлены легочными поражениями [55, 56], сердечно-сосудистыми нарушениями [49], неврологическими [57] и желудочнокишечными [58, 59] расстройствами. Описан широкий спектр неврологических нарушений при COVID-19: краниальные мононевропатии в виде аносмии, агевзии/ дисгевзии, острая воспалительная полинейропатия Гийена–Барре, поражения головного и спинного мозга [57]. Особо следует выделить такое неврологическое проявление COVID-19 у детей, требующее наблюдения и реабилитации, как постинфекционный астенический синдром, который у 30% пациентов сохраняется в течение 1–2-х месяцев. Клинически проявляется повышенной истощаемостью психических и физических функций с повышенной утомляемостью, слабостью [60, 61]. Независимо от механизмов развития, формы и тяжести, стойкие нарушения нервной системы, требующие дальнейшей реабилитации, представлены астеническим синдромом; вегетативными нарушениями; центральными или периферическими парезами; координаторными нарушениями; судорожным синдромом; нарушением психоречевых функций.

Наблюдения за детьми, перенесшими COVID-19, показали, что в медицинской реабилитации нуждаются все дети независимо от тяжести перенесенной инфекции, в том числе в бессимптомной или легкой форме. Возможность нарушений функционального состояния не только органов дыхания, но и других систем детского организма обосновывает необходимость проведения комплексных реабилитационных мероприятий у таких пациентов. В реабилитационном процессе широко применяют методы физиотерапии, бальнео-пелоидотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии и др. [62]. Мероприятия по медицинской реабилитации при COVID-19 у детей основаны на тех же принципах, что и у взрослых с учетом возрастных особенностей и толерантности к физическим и иным видам нагрузки [63].

Медицинскую реабилитацию детей после COVID-19, как и все другие виды детской медицинской реабилитации, проводят в соответствии с нормативными документами. Задачами реабилитации при коронавирусной инфекции являются тренировка и восстановление компенсаторных возможностей бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы.

При патологии бронхолегочной системы, ассоциированной с COVID-19, рекомендовано использовать респираторную и психологическую реабилитацию, нутритивную поддержку, физические методы при бронхообструктивном синдроме (ингаляционная терапия, галотерапия) [50]. Для поддержки дыхательной мускулатуры авторы рекомендуют чрескожную электростимуляцию диафрагмы, коррекцию мукостаза, дыхание с форсированным выдохом (huffing), аутогенный дренаж. При неврологических расстройствах в реабилитации детей с COVID-19 в зависимости от возраста, ведущего патологического синдрома и степени двигательных нарушений рекомендуют миорелаксирующие процедуры, тренировку моторных навыков, навыков, облегчающих самообслуживание; миостимулирующие и моторно-корригирующие методы, коррекцию астеноневротических проявлений. У детей с заболеваниями органов пищеварительной системы, ассоциированными с COVID-19, для коррекции моторно-эвакуаторной функции толстой кишки советуют применять по показаниям амплипульстерапию, интерференцтерапию, локальную воздушную криотерапию, диадинамотерапию, лечебный массаж, хвойные ванны, микроволновую терапию (детям с двух лет).

Насколько разработана система медицинской реабилитации в детской инфектологии на сегодняшний день? Анализ литературы показал малое число публикаций, посвященных анализу эффективности как отдельных реабилитационных технологий, так и общих подходов, практически полное отсутствие рекомендаций по контролю толерантности к реабилитационным нагрузкам. Достаточно редко используется МКФ, нет учета ограничений активности и участия, не рассмотрены варианты влияния окружающей среды, в том числе родителей и семьи на функционирование ребенка, перенесшего инфекционное заболевание. Не представлены публикации об эффективности ранней реабилитации в условиях реанимации. Совершенно очевидно, что на данном этапе медицинскую реабилитацию детей с инфекционными заболеваниями осуществляют по старым лекалам биомедицинской модели. Однако о назревшем переходе к новой модели свидетельствуют пока немногочисленные публикации, в которых мы нашли обоснование персонализированного, проблемноориентированного и мультидисциплинарного подходов.

Особого внимания заслуживает обоснование необходимости проведения персонализированных реабилитационных мероприятий детям, перенесшим различные инфекционные заболевания с определением нарушений структуры и функций организма в категориях МКФ [64]. В данном исследовании была проведена оценка состояния здоровья 103 детей, выписанных из отделений респираторных, кишечных инфекций, нейроинфекций и отделения гепатитов (таблица). Установлены пять групп детей в соответствии со степенью нарушенных функций организма по МКФ. Более 36% обследованных нуждались в проведении медицинской реабилитации. Были сделаны выводы о потенциале МКФ для составления индивидуального плана реабилитации с контролем его выполнения и оценкой эффективности.

Эта работа была в целом пионерской. В ней еще отсутствует попытка рассмотреть ограничения активности и участия пациентов, а также влияния окружающей среды на функционирование больных.

Работы о возможностях применения МКФ у детей при нарушениях слуха и речи в аспекте психического здоровья [65] и при планировании реабилитации у детей с речевыми нарушениями [66] были опубликованы чуть ранее.

Ряд авторов справедливо обращают внимание на экономическую эффективность реабилитации [67], способной обеспечить максимальную социальную и бытовую адаптацию и улучшение качества жизни детей, перенесших нейроинфекцию [68]. Согласно классическим представлениям, приветствуется преемственность и строгая последовательность мероприятий на различных этапах реабилитации в совокупности с сочетанием ее различных методов. Важным является требование соответствия реабилитационных мероприятий состоянию больного и постоянного динамического контроля за состоянием пациентов [69].

Сравнительно недавно к серьезным реабилитационным методам у детей, осуществляемым на стационарном этапе наряду с физическими методами лечения и психотерапией, стали относить нутритивную поддержку [70].

Исследователи подчеркивают важную роль родителей и семьи в процессе реабилитации детей и необходимость включения семьи в реабилитационный процесс, что позволит обеспечить возможность дробного и длительного воздействия на организм ребенка [71].

Остро ставится вопрос о необходимости создания службы с четкими правилами маршрутизации пациентов в зависимости от тяжести инфекционного заболевания, о необходимости максимально ранней реабилитации и адресном применении отдельных методов реабилитации [72–75]. В последние несколько лет в литературе очень активно обсуждают новое направление в реабилитации — телереабилитацию — в виде «удаленного» контроля за выполнением программы и состоянием пациента [76–78].

Появляются программные продукты, способные оказывать содействие в составлении программы реабилитации, одним из инструментов принятия решения об объеме вмешательства может стать разработанная система поддержки принятия врачебного решения в реабилитации детей [79]. Примером использования такого инструмента является предложенное британскими исследователями руководство и дневник для родителей детей, переболевших менингитом [80]. Разработка таких инструментов реабилитации при основном спектре детских инфекционных заболеваний — значимый шаг на пути использования биопсихосоциального подхода к пациенту и его семье.

Заключение

Еще раз следует подчеркнуть, что в литературных источниках последних лет практически отсутствуют систематические обзоры и оригинальные исследования по подбору программ реабилитации при инфекционных заболеваниях у детей. Большинство опубликованных работ лишь освещают методики медицинской реабилитации для детей с различной инфекционной патологией. Это, безусловно, ставит задачу проведения соответствующих научных исследований с качественной статистической обработкой полученных данных.

Однако следует учесть, что организация таких исследований с применением биомедицинских подходов в реабилитации успеха не принесет. Примером тому может служить уже приведенная ранее неудачная попытка метаанализа реабилитации после инфекционного энцефалита [34]. В реабилитации для систематизации подходов необходима МКФ как классификационная система и основа формирования реабилитационного диагноза. Придется принять мультидисциплинарность для проведения реабилитационной диагностики (в том числе оценки активности и участия, влияния факторов среды), учитывать выбор цели реабилитационных вмешательств и регламент их проведения.

Хочется надеяться, что медицинская реабилитация детей с инфекционными заболеваниями, будучи крайне востребованной, находится на пути систематизации и внедрения новых методологических подходов, в результате чего она станет более эффективной и обеспечит улучшение жизнедеятельности и качества жизни пациентов и их родителей, а также создаст экономические выгоды государству, сохранив для общества здоровых граждан.