Спорт — одна из составляющих физической культуры, а спорт высших достижений — деятельность, направленная на получение высоких спортивных результатов, требующая мобилизации эмоционального состояния и всех функциональных возможностей организма.

Достижение высоких спортивных результатов основано на научно-методическом обеспечении системы подготовки спортсменов в различные периоды тренировочно-соревновательного процесса. Медико-биологическое сопровождение — это обследование соревновательной деятельности спортсменов, а также этапные комплексные, текущие и углубленные медицинские обследования (УМО), которые проводят по специально разработанным программам на базе медицинских учреждений [1, 2].

Вирусный гепатит — диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное гепатотропными вирусами; оно имеет разные пути передачи и особенности эпидемиологии [3].

За последние 30 лет было идентифицировано по крайней мере пять различных вирусов гепатита: А (HAV), В (HBV), дельта или D (HDV), C (HCV) и E (HEV) [3]. Появляются данные, что существуют другие гепатотропные вирусы, способные играть роль в патогенезе как острого, так и хронического заболевания печени (ХЗП). Так, из клинических образцов, полученных от пациентов с острым или хроническим гепатитом (ХГ), были выделены вирус гепатита G (Pegivirus), вирус TT и вирус SEN [4]; однако вирусологические и эпидемиологические исследования не позволили окончательно определить их значение в патогенезе заболевания [3, 4].

Среди этиологических факторов, приводящих к развитию заболеваний печени, наибольшее значение попрежнему принадлежит вирусам гепатитов B и С. Так, показатель заболеваемости на 100 тыс. населения острым гепатитом В (ОГВ) в 2020 г. составил 0,35; хроническим гепатитом В (ХГВ) — 4,4; острым гепатитом С (ОГС) — 0,66; хроническим гепатитом С (ХГС) — 16,7 [5]. Инфекции, вызванные вирусом гепатита дельта и Torque teno virus (ТТV), в нашей стране официально не регистрируют.

Принимая во внимание распространенность вирусных гепатитов в мире, можно утверждать, что спортсмены так же подвержены риску инфицирования. Они могут быть инфицированы непосредственно на сборах, а также и в период отдыха. Спортсмены могут заразиться вирусным гепатитом в результате деятельности, не связанной со спортом. Однако риск передачи вируса во время некоторых видов спорта действительно существует. Кроме того, занимающиеся командными видами спорта, имеют длительный тесный контакт с членами команды, а совместный прием еды и напитков может увеличить вероятность распространения вирусных гепатитов с пероральным механизмом передачи [6]. Фактическая распространенность вирусных гепатитов среди спортсменов не известна [6, 7].

В связи с этим возникают вопросы относительно безопасности занятий спортом и участия спортсменов в соревнованиях после установления диагноза острого или хронического вирусного гепатита. Спортивные врачи должны выносить решение относительно сроков допуска спортсмена к тренировочному процессу и соревнованиям, а также понимать риск передачи вирусов во время занятий спортом и иметь возможность консультировать спортсменов по этому поводу. Наконец, те, кто занимается охраной здоровья спортсменов, должны быть знакомы со стратегиями профилактики вирусных гепатитов [8].

Для спортсменов заражение вирусами HBV и HCV гораздо чаще происходит во время занятий, не связанных со спортом. Это незащищенные сексуальные контакты; введение инъекционных препаратов, включая психоактивные вещества и анаболические стероиды; совместное использование личных вещей (например, бритв, зубных щеток, щипчиков для ногтей). Случаи передачи инфекции были зарегистрированы также при нанесении татуировок, при пирсинге, боди-арте [9].

Кроме того, медицинские работники должны учитывать риск горизонтальной передачи HBV и HCV у спортсменов [10]. В течение занятий спортом инфицированная кровь может загрязнять кожу или слизистые оболочки других членов команды или контактировавших с ними лиц [10].       

Целью исследования было оценить частоту выявления маркеров инфицирования HBV, HCV и TT у высококвалифицированных спортсменов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В Центре диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов на базе поликлиники № 5 ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России и ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России проведено многоцентровое открытое одномоментное клиническое исследование.

В период прохождения углубленного медицинского обследования у 384 спортсменов произвели забор крови. Критерии включения: высокая квалификация; возраст 14–49 лет; наличие информированного согласия на взятие образца крови, определение маркеров вирусов гепатитов и публикацию полученных результатов.

Все спортсмены заполнили анкету, разработанную авторами исследования (табл. 1).

В образцах крови были проведено определение маркеров вирусов гепатитов. Серологические маркеры инфицирования HBV и HCV (поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (anti-HBcore), антитела вируса гепатита С (antiHCV)) выявляли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем в соответствии с инструкцией производителя: «ДС-ИФА-HBsAg-0,01»; «ДС-ИФА-HBsAg0,01-подтверждающая»; «ДС-ИФА-HBс»; «ДС-ИФА-HCV», «ДС-ИФА-АНТИ-HCV-СПЕКТР-GM» («Диагностические системы»; Россия).

Во всех образцах сывороток крови определяли дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) вирусов семейства Аnelloviridae в полимеразной цепной реакции (ПЦР). Выделение нуклеиновых кислот из образцов сыворотки крови проводили с помощью набора реагентов «Набор для выделения дезоксирибонуклеиновой кислоты/ рибонуклеиновой кислоты (ДНК/РНК) из сыворотки или плазмы на магнитных частицах MP@SiO₂» («Силекс»; Россия) по протоколу производителя.

Для выявления ДНК вирусов семейства Аnelloviridae образцы сыворотки крови были проанализированы в ПЦР с вложенными праймерами [4], позволяющими дифференцировать TTV, Torque teno midi virus (TTMDV) и Torque teno mini virus (TTMV) на основании величины амплифицированного фрагмента. Размеры продуктов амплификации составляли 112–117 нт — для TTV, 88 нт — для TTMDV и 70–72 нт — для TTMV. Полученный продукт величиной 207 пар нуклеотидов (п. н.) определяли методом электрофореза в 2%-м агарозном геле в ТВЕбуфере (Трис-борат-ЭДТА).

В ходе статистического анализа первичных данных для количественных переменных были рассчитаны основные выборочные показатели. Частоту выявленных серологических маркеров (HBsAg, anti-HBcore, anti-HCV) и ДНК вирусов семейства Аnelloviridae вычисляли как долю от их общего количества в выборке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выборочная совокупность спортсменов, образцы крови которых включены в исследование (384 из 384), сформирована случайным отбором и представлена спортсменами, занимающимися разными видами спорта (игровыми, сложнокоординационными, техническими и др.) (табл. 2).

Mаркеры инфицирования HBV

Среди 384 образцов крови HBsAg был определен у двух лиц (мужчина, фехтование; женщина, волейбол). Частота обнаружения anti-HBcore в общей группе составила 7% (27/384). Спортсменки имеют более высокий риск встречи с HBV, чем спортсмены (18/144 и 9/240 соответственно).

При анализе анкетных данных была установлена группа лиц с отягощенным анамнезом. Среди факторов риска инфицирования у спортсменов с наличием antiHBcore преобладали: стоматологическая помощь — у 16 (59,3%), травмы — у 8 (29,6%), хирургические операции — у 9 (33,3%), иглотерапия — у 2 (7,4%), нанесение татуировок — у 1 (3,7%). По факторам риска среди мужчин и женщин различий не выявлено. Средний возраст спортсменов с наличием anti-HBcore составил 16,1 ± 2,5 лет.

Аnti-HBcore обнаружены в сыворотке крови у четырех спортивных гимнастов, у восьми спортсменов, занимающихся хоккеем на траве, у двух — пятиборьем и хоккеем, у двух — гольфом и плаванием и по одному положительному образцу выявлено среди спортсменов, занимающихся фристайлом, гольфом, фехтованием, большим теннисом, легкой атлетикой, универсальным боем и стрельбой пулевой.

Лишь 11,7% (45/384) спортсменов, согласно анкетным данным, была проведена вакцинация (три дозы) против ГВ.

Однако у одного из них выявляли маркеры HBV-инфекции (anti-HBcore) (женщина, спортивная гимнастика.) Оценка протективного уровня суммарных антител к поверхностному антигену вируса гепатита В (anti-HBs) у спортсменов на данном этапе исследования завершена неполностью. 

У пациентов, положительных по HBsAg, выявлены HBV-ДНК, уровень виремии более 2000 МЕ/мл, повышение активности аланиновой аминотрансферазы до 1,5 норм от верхней границы, фиброз 1-й ст. по данным фиброэластометрии. На фоне приема энтекавира в дозе 0,5 мг/сут. через 12 недель достигнут неопределяемый уровень HBV-ДНК, терапия и наблюдение продолжены.

Mаркеры инфицирования HCV

Согласно проведенному нами исследованию, только у 1% (4/384) спортсменов выявили anti-HCV. После дополнительно проведенного обследования, включавшего определение HCV-РНК, уровня виремии, оценку активности ХГС и стадии фиброза, была начата комбинированная терапия софосбувиром 400 мг/сут. в сочетании с даклатасвиром 60 мг/сут. (12 недель). На момент написания статьи наблюдение за спортсменами после завершения противовирусной терапии с достижением устойчивого вирусологического ответа составило 1,5–2 года.

Аnti-HCV были обнаружены в сочетании с антиHBcore у одной спортсменки (возраст — 14 лет), которая занималась теннисом. Биохимические показатели, характеризующие функциональное состояние печени (в частности, аминотрансферазы, билирубин), не превышали верхней границы нормы. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости патологию не выявило. С целью исключения латентного течения вирусной инфекции проведено определение маркеров репликации — HBVДНК и HCV-РНК, получен отрицательный результат.

Наблюдение за спортсменкой продолжено.

Mаркеры инфицирования вирусами TTV, TTMDV, TTMV

Согласно проведенному исследованию, у 89,1% (342/384) спортсменов обнаружен TTV, у 83,1% (319/384) — TTMDV и у 85,4% (328/384) — TТMV (табл. 3). У 69% (265/384) спортсменов выявлена комбинация TTV + TTMDV + TTMV. Отклонений среди биохимических показателей выявлено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В статье представлены результаты исследования 384 образцов сывороток крови, полученных от 384 высококвалифицированных спортсменов разных видов спорта. Установлена высокая частота обнаружения маркеров вирусов гепатитов: TTV — 89,1%, TTMDV — 83,1% и у TТMV — 85,4%, HBV — у 7%, HCV — у 1%.

Необходимо подчеркнуть, что диагностический поиск этиологии гепатита, ограниченный исследованием HBsAg, неэффективен, что позволяет пациентам, имеющим antiНВсore, пополнять группу лиц с гепатитом неустановленной этиологии [4, 11]. Кроме того, такие пациенты с наибольшей вероятностью способны передавать инфекцию другим.

Ранее присутствие лишь стабильно выявляемых antiHBcore рассматривали как свидетельство перенесенной инфекции с элиминацией вируса и ремиссии заболевания [2]. Однако у пациентов, положительных по anti-НВсore, уровень HBV-ДНК в сыворотке крови, как правило, минимален или определяется только в ткани печени. Сегодня наличие anti-НВсore в отсутствие HBsAg рассматривают как суррогатный маркер латентной (скрытой) HBV-инфекции, а отсутствие определяемого уровня HBV-ДНК в сыворотке крови не является фактом, исключающим ее наличия.

Так, для окончательного суждения о статусе спортсменов с наличием HBsAg проводят определение более полного спектра серологических маркеров HBV (anti-HBs, anti-HBe), повторное исследование HBsAg, HBVДНК и фиброэластометрию с целью выявления и/или оценки стадии фиброза печени.

Помимо HBV-инфекции сохраняется высокая актуальность гепатита С (ГС) как одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, что обусловлено значимым социально-экономическим ущербом, повсеместным распространением, тяжестью течения и активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного и трудоспособного возраста [12].  

Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения, число инфицированных HCV в мире достигает 71 млн человек [3]. Однако показатели регистрируемой заболеваемости острым и хроническим ГС не полностью отражают масштабы инфицирования популяции. ГС может протекать бессимптомно на протяжении десятилетий.

В нашем исследовании частота наиболее часто определяемого маркера ГС — anti-HCV — среди спортсменов (1%) не превышает условный средний показатель частоты выявления этих антител (3,5%) в странах Восточной Европы [3] и, следовательно, позволяет предполагать о невысокой распространенности ГС в стране. Однако коинфекция HСV c другими гепатотропными и негепатотропными вирусами может стать наиболее значимой причиной появления скрытых форм хронического гепатита [4].

С 1997 г. в течение десяти последующих лет японскими вирусологами H. Оkamoto, T. Nishizawa, M. Ninomiya и др. были открыты вирусы с геном в виде кольцевой одноцепочечной молекулы ДНК [13, 14]. Лишь в 2009 г. они были зарегистрированы в качестве нового семейства Anelloviridae. Уже тогда было известно о чрезвычайно высокой распространенности вирусов, которая приближается к 100% не только у человека, но и у шимпанзе и африканских мартышек. Такая распространенность вирусов семейства Anelloviridae обусловлена свойствами как парентерально передаваемых, так и энтеральных вирусов. Считается, что заражение ими происходит бессимптомно. Эти вирусы представлены множеством родов и генотипов (в частности, TTV (genus Alphatorquevirus) — 29 генотипами, TTMV (genus Betatorquevirus) — 12, TTMDV (genus Gammatorquevirus) — 15) [15]. В организме человека могут сосуществовать несколько вирусов. Они могут вызывать поражение различных органов и систем, но не все из них имеют отношение к патологии печени.

В течение последних 10 лет исследователями была установлена не только чрезвычайно высокая распространенность этих вирусов среди населения во многих странах мира, но подтверждена гепатотропность и гепатопатогенность некоторых генотипов [15, 16].

Описан характер хронической патологии печени, вызываемой вирусами этой группы, получены электронномикроскопические изображения TTV, TTMDV, TTMV [17]. В то же время некоторые исследователи до настоящего времени убеждены в отсутствии патогенности семейства Anelloviridae для человека, полагая, что их существование в организме — результат длительного (многовекового) периода коэволюции вируса и хозяина.

К сожалению, в англоязычной медицинской литературе отсутствуют данные об инфицированности спортсменов, что не позволяет провести анализ и сопоставление полученных результатов с аналогичными зарубежными исследованиями.

Анализ анкетных данных обследованных спортсменов высоких достижений, в образцах сывороток которых выявили анти-HBcore, анти-HCV и TTV/TTMD/TTMV, показал, что ранее они не были осведомлены о своем положительном статусе.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости исследования у спортсменов более широкого спектра маркеров инфицирования вирусами, не ограничиваясь лишь определением HBsAg и anti-HCV. Важным аспектом изучения является коинфекция различными гепатотропными и негепатотропными вирусами, их взаимовлияние, а также роль в развитии и прогрессировании хронических заболеваний печени.

ВЫВОДЫ

Спортсмены подвержены инфицированию такими же вирусными агентами, что и другие представители популяции людей, в том числе вирусами гепатитов [18]. Риск передачи инфекции, вызываемой HBV и HCV, действительно существует, но распространенность их не настолько высока. При развитии у спортсмена ОВГ нет необходимости в длительном ограничении физической активности. Спортсмены с диагнозом острый гепатит находятся под соответствующим медицинским наблюдением, цель которого — не допустить прогрессирования и хронизации патологического процесса в печени. Если все-таки хронический гепатит развивается, современные эффективные терапевтические подходы позволяют полностью элиминировать HCV или достичь клинического выздоровления в случаях хронической HBV-инфекции. Так как распространенность среди населения вирусных гепатитов высока, при отборе детей в спортивные секции и школы необходимо проводить определение маркеров HBsAg, anti-HBcore, anti-HCV, а также располагать информацией о вакцинопрофилактике против ГА и ГВ. Отказ от допуска к тренировочно-соревновательному процессу из-за отклонений в состоянии здоровья в связи с инфицированием вирусами гепатитов является достаточно трудной задачей, решение которой нередко вызывает негативную реакцию со стороны заинтересованной федерации, родственников и лиц, затративших на подготовку спортсмена высоких достижений огромные моральные и материальные ресурсы. Вакцинопрофилактика против вирусных гепатитов сегодня представляется современной стратегией, предупреждающей инфицирование и развитие острых вирусных гепатитов. Ее проведение должно стать частью целенаправленной подготовки спортсменов к достижению высших спортивных результатов.