В настоящее время в Российской Федерации (РФ) наблюдается устойчивая тенденция к регистрации высоких показателей профессиональной нейросенсорной тугоухости, занимающей первое место в структуре профессиональной заболеваемости работников, а также составляющей более половины всех профессиональных заболеваний, вызываемых физическими факторами рабочей среды (см. рисунок).   

В свою очередь, среди всего объема профессиональной тугоухости практически  треть заболеваний регистрируют у представителей летных профессий воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА) [2–4].

Подобная тенденция вызывает тревогу у медицинских работников и работодателей, так как гражданская авиация представляет собой одну из ведущих экономических отраслей страны. Слуховая функция членов летных экипажей имеет важное профессиональное значение для медицинского обеспечения безопасности полетов [5]. Следует заметить, что, несмотря на использование одних и тех же видов воздушных судов, эта проблема практически полностью отсутствует в мире [6–7].

На протяжении более 20 лет парк ВС ГА РФ на 80% представлен авиалайнерами зарубежного производства, уровни шума в кабинах которых не превышают установленные в России санитарно-гигиенические нормативы, то есть отсутствует прямой априорный риск повреждающего воздействия шума на орган слуха пилотов [8]. Вместе с тем, по данным зарубежных авторов, у пилотов военно-воздушных сил даже при уровне шума 90–100 дБА отсутствует повышение порогов слуха [9].

Целью исследования было проанализировать ошибки в экспертно-диагностической работе с летным персоналом, имеющим потери слуха.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Группой экспертов, в которую вошли главный профпатолог Минздрава России (МЗ РФ), главный оториноларинголог МЗ РФ, два оториноларинголога-сурдолога высшей категории, имеющие специализацию по профпатологии, руководитель НКО профпатологии ЛОР-органов, профпатолог высшей категории, проведен экспертный анализ 213 заключительных диагнозов профессиональной тугоухости, установленных в 2015–2021 гг. Экспертные ошибки установлены в 73% случаев. Путем изучения доказательной базы установления самого диагноза и критериев связи заболевания органа слуха с профессией (анализ санитарно-гигиенической характеристики условий труда, данных клинико-аудиологического анамнеза, клинической картины, характера аудиологических кривых по данным аудиоархива и пр.) выбраны 12 случаев, которые были представлены на судебно-медицинскую экспертизу. В работе описаны наиболее часто встречающиеся, типичные ошибки, которые были явно выражены во всех 12 анализируемых случаях.

Уровень убедительности оценивания С (уровень достоверности доказательств 5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ранее опубликованных работах [10] приведен обзор всех экспертных ошибок, наблюдавшихся при экспертизе связи потерь слуха с условиями труда у работников различных «шумоопасных» профессий, основанный на анализе 213 заключительных диагнозов профессиональной нейросенсорной тугоухости. В настоящей статье представлены основные ошибки, допущенные при экспертно-диагностической работе с летным персоналом гражданской авиации, имеющим нарушение звуковосприятия. Проанализированы материалы 12 судебно-медицинских экспертиз, представленных на рецензирование с целью определения обоснованности заключительных диагнозов профессиональной тугоухости.

Тщательный разбор всех представленных документов, обосновывающих связь заболевания органа слуха (хронической двусторонней нейросенсорной тугоухости) с условиями труда, позволил выделить ряд основных, принципиальных ошибок, обусловивших некорректность и недостаточную доказательную базу формулировки заключительного диагноза во всех 12 случаях, рассмотренных в рамках судебно-медицинской экспертизы.

Ниже перечислены наиболее типичные ошибки:

• не учтены основные клинико-патогенетические характеристики, патогномоничные для развития нарушений слуха при воздействии шума;
• некачественные аудиограммы, или использование аудиограмм, отражающих расхождение результатов аудиологических исследований, выполненных в различных медицинских учреждениях;
• формулировка заключительных диагнозов без учета базовых критериев связи заболевания органа слуха с профессией, изложенных в современных регламентирующих и методических документах МЗ РФ;
• некорректная оценка параметров внутрикабинной акустической нагрузки, недоучет шумозащитных свойств авиагарнитур;
• наличие сопутствующей коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и системных заболеваний, нарушений липидного статуса;
• искажение (или сокрытие) диагнозов в медицинских книжках работника при очередном медицинском освидетельствовании: фиксация разнообразных диагнозов, таких как евстахеит, тубоотит и др., при наличии аудиограмм, отражающих характерную картину нарушения звуковосприятия;
• некорректное направление больного на экспертизу связи заболевания органа слуха с профессией;
• неправильный учет степени снижения слуха как критерии профессиональной годности или негодности при отстранении работника от работы;
• деонтологические ошибки, заключающиеся в создания у пациента необоснованной рентной установки на профессиональную причину потери слуха.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные клинико-патогенетические особенности развития и течения потерь слуха у пилотов ВС ГА изложены в современных руководствах [10–12] и публикациях авторов, посвященных вопросам экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией у работников других ведущих отраслей экономики [13–15]. Основными из них являются стаж работы в условиях воздействия производственного шума, превышающего допустимые санитарно-гигиенические нормы, не менее 8–10 лет, обязательное двустороннее начало развития слуховых нарушений, планомерная отрицательная динамика потерь слуха, отсутствие костновоздушной диссоциации звуковосприятия, динамика развития слуховых потерь и отсутствие прогрессирования потери слуха от производственного шума в постконтактном периоде работы в условиях повышенного уровня шума.

Однако даже соавторы методических руководств, содержащих алгоритмы диагностики и экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией для использования специалистами практического здравоохранения, делают ошибки, будучи при этом членами врачебных комиссий. Во всех рассмотренных случаях диагностические ошибки связаны с использованием некачественных аудиограмм или расхождением результатов аудиологических исследований, выполненных в различных медицинских учреждениях. В подобных случаях необходимо учитывать результаты комплексного, углубленного аудиологического обследования, выполненного на базе специализированного медицинского учреждения. Следует также учитывать, что расхождение результатов исследования состояния слуховых порогов может быть обусловлено флюктуирующим (нестабильным) течением нарушения звуковосприятия, что не характерно для шумового повреждения органа слуха.

Важное значение при решении вопросов возможной профессиональной (шумовой) причины нарушения звуковосприятия имеет характер аудиометрической кривой. Горизонтальный профиль кривой с отсутствием характерных для «шумовой» тугоухости признаков (наличие «провала» на 4000 или реже 3000 Гц, достоверная разница среднеарифметических величин показателей восприятия речевых и высоких звуковых частот и медленное, планомерное снижение остроты слуха) не может быть расценен как связанный с шумовым воздействием на орган слуха. К диагностическим ошибкам приводит недоучет важной роли наличия сопутствующей коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и системных заболеваний, нарушений липидного статуса, то есть состояний, которые сами по себе могут вызывать нарушение звуковосприятия или усугублять повреждающее действие шума. Нехарактерным для тугоухости шумовой этиологии является также расхождение акуметрических и аудиологических показателей состояния слуховых порогов.

Одним из основополагающих положений экспертизы связи заболевания органа слуха с профессией у пилотов ВС ГА является корректная оценка параметров внутрикабинной акустической нагрузки. Такая работа должна основываться на актуализированных в 2022 г. указаниях Роспотребнадзора [16], согласно которым для экспертизы необходим анализ «Протокола акустической нагрузки» за весь период летной деятельности конкретного работника с указанием типа и вида ВС, а также шумозащитных свойств используемых авиарадиогарнитур. Только эти данные могут быть использованы при указании характеристик шума в санитарно-гигиенической характеристике рабочего места работника. К сожалению, имеет место представление данных по параметрам производственного шума за несколько месяцев в году с выборочным указаниеми лишь тех месяцев, когда наблюдалось наибольшее превышение предельно допустимых уровней (ПДУ). Следует учитывать и нормы налета, существующие в настоящее время в ГА — в 1990-е годы летная нагрузка была существенно снижена, поэтому имел место факт защиты временем пилота от воздействия внутрикабинного шума [17].

При прохождении медицинского освидетельствования в рамках ВЛЭК по регламентам отраслевых требований [18] пилоты зачастую скрывают свои жалобы из-за страха потерять профессию, а жалобы на снижение слуха предъявляют, часто даже аггравируя, лишь при признании негодности к летной работе. При этом врачи, проводящие медицинское освидетельствование работников, уступают их настойчивому желанию продолжать свою профессиональную деятельность и потому фиксируют в медицинских книжках «маскирующие» диагнозы (евстахеит, тубоотит и др.) при наличии аудиограмм, отражающих характерную картину нарушения звуковосприятия.

Базовой составляющей экспертизы установления профессиональной пригодности при наличии потери слуха, вызванной шумом, является строгий учет степени снижения слуха как критерия профессиональной годности или негодности при отстранении работника от работы на основе корректной оценки степени потери слуха.

Нельзя не отметить и деонтологические аспекты некорректных экспертных решений, вызывающих у пациента рентную установку на профессиональное заболевание. Бездоказательное, поспешное и безапелляционное высказывание, не подкрепленное объективными и документальными доказательствами, заявление или обещание работнику наличия у него профессиональной причины потери слуха вызывают необоснованную уверенность пациента в профессиональной природе патологических изменений, рентную установку на материальную компенсацию ущерба здоровью. Это порождает медицинские и социальные конфликты, сутяжные ситуации, которые, в свою очередь, ухудшают состояние здоровья пациента.

Необходимо помнить, что в настоящее время регламенты установления профессионального заболевания диктуют осуществление данной работы в два этапа, которые предполагают формулирование предварительного и заключительного диагноза [19]. При этом последний вправе установить только врачебная комиссия специализированного профпатологического учреждения, имеющего лицензию на проведение работ по профилям «Профпатология», «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профпригодности» [20].

Решение вопроса об установлении связи заболевания органа слуха с профессией является сложным процессом, требующим участия целой группы специалистов: врача гигиениста или специалиста по медицине труда, специалистов клинического профиля (оториноларинголога, терапевта, невролога, окулиста) и по необходимости других специалистов, членов врачебной комиссии, имеющих соответствующие сертификаты по специальности «Профпатология», учреждения профпатологического профиля, имеющего лицензии на осуществление деятельности по направлениям «Экспертиза связи заболевания с профессией», «Экспертиза профессиональной пригодности».

Следствием недоучета основных опорных моментов экспертной работы являются необоснованная потеря профессиональной пригодности, инвалидизация работников в трудоспособном возрасте, экономические потери, затяжные конфликты со стороны пациента или работодателя, отрицательно влияющие на качество жизни пациента, врача и общества в целом.

Врачебная этика и деонтология, основные формально-логические принципы проведения экспертиз предполагают, что каждую последующую экспертизу сложного конфликтного случая, особенно затрагивающую социально значимую проблему профессиональных заболеваний, должны проводить эксперты с более высоким уровнем квалификации. Это необходимо для того, чтобы исключить один из основных источников, порождающих экспертные ошибки, а именно слабое знание экспертами основ методологии и неумение применять на практике ее теоретические положения [21].

ВЫВОДЫ

Высокий удельный вес показателей заболеваемости профессиональной тугоухостью у лиц летного состава ГА в значительной степени обусловлен несовершенством экспертных решений, связанным с незнанием базовых критериев диагностики и связи потерь слуха, вызванных шумом с профессией. Основные ошибки — это некорректная оценка параметров внутрикабинного шума, незнание особенностей клинико-аудиологической картины развития нарушений звуковосприятия, неправильная оценка аудиологических показателей потери слуха, недоучет роли коморбидной патологии и др. Не учитываются основные требования проведения экспертизы связи потерь слуха, вызванных шумом, с профессией и вопросы профессиональной пригодности, изложенные в действующих нормативно-регламентирующих документах МЗ РФ и основополагающих публикациях. Недоучет опорных моментов экспертной работы по вопросам связи заболевания органа слуха с профессией у представителей летного состава ГА ведет к необоснованной потере профессиональной пригодности, инвалидизации работников в трудоспособном возрасте, экономическим потерям.