Внезапная смерть (ВС) является одним из главных вызовов современной кардиологии. Наибольший риск ВС отмечается у лиц с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС). До 20% больных в этой группе умирают внезапно [1]. Анализ результатов исследования PRAISE (Prospective randomized amlodipine survival evaluation) показал, что достоверно чаще (44%) больные с ишемическим генезом СН умирали во сне с 04 до 08 ч, по сравнению с другими четырехчасовыми интервалами суток [2].

Общеизвестным и независимым фактором риска ВС является удлинение интервала QT. При изучении циркадианной динамики интервала QТ у больных с ХСН был выявлен более продолжительный интервал QT по сравнению как со здоровыми, так и с больными ИБС без ХСН [3]. Однако достоверных различий в значениях интервала QT в дневное и ночное время в данной работе не отмечено. Относительно недавно в широкую клиническую практику вошел метод оценки частотного взаимодействия интервала QT и уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС), по данным холтеровского мониторирования, получивший название «QT-динамика» [4]. При его использовании считается, что основной показатель QT-динамики коэффициент линейной регрессии (slope) между QT- и RR-интервалами определяет степень изменчивости интервала QT в зависимости от изменений ЧСС (рис. 1). В принятой интерпретации QT-динамики выделяют «крутой» (step) или «плоский» (flat) slope QT/RR с высокими или низкими значениями коэффициента линейной регрессии [4].

Ранее были определены критерии физиологической нормы QT-динамики (slope QT/RR = 0,13–0,24) и предложен подход к ее клинической интерпретации, с выделением понятий «гиперадаптации» и «гипоадаптации» интервала QT [5–7]. Гиперадаптация QT определяется при значениях slope QT/RR > 0,24 и характеризуется избыточным удлинением интервала QT при брадикардии и укорочением при тахикардии. Гипоадаптация QT (slope QT/RR < 0,13) характеризуется недостаточным «подстраиванием» интервала QT под ЧСС при любых ее изменениях. Данные критерии интерпретации QT-динамики вошли в «Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике» [8]. Впервые этот подход был применен у здоровых новорожденных детей с возрастной физиологической синусовой тахикардией [5], но, оценивая предложенную интерпретацию QT-динамики, один из ведущих мировых экспертов в электрокардиологии M. Malik отметил ее перспективность: «…концепция гипо- и гиперадаптации интервала QT к ЧСС заслуживает дальнейшего изучения в различных популяциях» [9]. Нам тоже показалось перспективным применить данный подход в оценке возможных механизмов ВС при ХСН. Мы не обследовали группы больных с ХСН, хотя отдельные случаи наблюдения ВС в ночное время больных с ХСН у нас были (рис. 2 и рис. 3). Российских работ с применением метода QT-динамики у больных с ХСН мы не нашли, но некоторые мировые исследования показали, на наш взгляд, интересные результаты. Так, при прогнозировании риска ВС у больных с ишемической кардиомиопатией, по результатам исследования EMIAT, было показано, что внезапно умершие больные с ХСН имели достоверно высокие значения slope QT/RR по сравнению с выжившими (0,26 против 0,16 соответственно) [10]. По данным других авторов, у больных с ХСН увеличение slope QT/RR выше 0,28 оказалось строгим независимым предиктором ВС (относительный риск — 3,47; 95%-й доверительный интервал — 1,43–8,40; p = 0,006) [11]. Результаты этих исследований показали, что гиперадаптация QT к ЧСС с непропорциональным удлинением QT при брадикардии в ночное время характерна для внезапно умерших больных с ХСН.

По результатам записей имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов у больных ХСН отмечено, что при снижении ФВ ниже 30% возрастает частота возникновения желудочковых тахикардий во вторую половину ночи, по сравнению с первой [12]. Этот период сна характеризуется минимальной ЧСС за сутки [13], а следовательно, максимальным удлинением интервала QT при его «гиперадаптации». Для второй половины ночи характерна бо'льшая представленность фазы быстрого сна [13], в которой у больных ХСН чаще регистрируют  желудочковые экстрасистолы (163,0 против 118,4) [14], при том, что быстрая фаза занимает всего около 20% времени всего сна. Такое сочетание факторов (удлинение QT и повышение аритмогенной электрической нестабильности миокарда), возможно, делают именно этот период наиболее уязвимым для развития фатальных аритмий у больных с ХСН.

Во вступительной лекции Всемирного веб-симпозиума по внезапной сердечной смерти Международного холтеровского общества (ISHNE Sudden Cardiac Death World Wide Internet Symposium) было отмечено: «… несмотря на то, что первичный синдром удлиненного интервала QT относительно нечасто встречается по сравнению со многими другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, изучив механизмы развития аритмий при нем, мы сможем понять всю проблему внезапной сердечной смерти». В подтверждение этого тезиса можно отметить, что гиперадаптация интервала QT характерна для больных с третьим молекулярно-генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала QT (рис. 4), смерть которых происходит также преимущественно во сне [15]. Это может свидетельствовать об общих механизмах патогенеза ВС при различных основных причинах заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из вышесказанного, мы сформулировали следующую гипотезу:

• Гиперадаптация интервала QТ у больных ХСН, с непропорциональным удлинением интервала QТ и учащением желудочковых тахиаритмий ночью, делает эту группу наиболее предрасположенной к развитию жизнеугрожающих аритмий и ВС в ночное время.
• Выявление гиперадаптации QТ у больных ХСН позволяет формировать группу риска по развитию ВС и может служить дополнительным показанием к имплантации кардиовертера дефибриллятора.

Подтверждение или опровержение этой гипотезы возможно при проведении целенаправленных исследований, что, очевидно, не представляет практических трудностей, так как уже накоплен достаточный объем холтеровских записей у больных с ХСН в многочисленных исследованиях.