Поскольку уровень смертности является одним из основных индикаторов здоровья населения, без адекватного анализа и интерпретации данных о смертности невозможны планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни населения.

По состоянию на 2019 г. в России насчитывалось более 1100 городов. При этом основная их часть (около 1000 городов) — это города с населением менее 100 тыс. человек, т. е. средние и малые города [1]. Большинство закрытых административно-территориальных образований (ЗАТО) и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России, тоже попадают в эту категорию [2]. Статистический анализ данных о смертности населения со стратификацией по полу, возрасту и причинам смерти в таких населенных пунктах существенно затруднен вследствие относительно небольшого объема выборки [3].

Кроме того, необходимо отметить, что на данные о смертности населения влияют такие по сути внешние для организма человека факторы, как правила регистрации смерти и указания причин смерти [4, 5]. Учет заболеваемости и причин смерти в мире ведут согласно Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10). Вместе с тем многие исследователи отмечают, что в Российской Федерации относительно высок процент смертности от неточно обозначенных состояний: «повреждения с неопределенными намерениями», «неточно обозначенные и неуточненные причины смерти», «кардиомиопатия неуточненная», «старость» [6–10]. Эти причины смерти могут быть использованы для занижения вклада так называемых «социально значимых причин смерти» (алкогольные и наркотические отравления, убийства и самоубийства), а также причин, имеющих плановые показатели по снижению (болезни системы кровообращения) [7]. Отмечено, что перенос причин случаев смерти, которые до 2013 г. кодировали по классу болезней системы кровообращения, в другие классы причин смерти существенно искажает реальную структуру смертности населения [6]. Высокие уровни потерь от неточно обозначенных состояний не позволяют адекватно оценивать резервы снижения смертности и разрабатывать эффективные меры профилактики.

Другим фактором, существенно искажающим статистику смертности, является следующий. В настоящее время при формировании показателей смертности населения в том или ином городе помимо смертей жителей города часто учитывают и смертность лиц, постоянно проживавших в другом месте, но умерших и зарегистрированных в органах ЗАГС в данном городе [7, 11]. Наиболее детально эта проблема проанализирована для Москвы [11, 12]. Большая численность населения мегаполиса позволяет получить наиболее достоверные и воспроизводимые результаты, которые наглядно показывают значимость этой проблемы. Кроме того, в Москве постоянно находится значительная популяция мигрантов, включающая в себя как граждан других государств, так и россиян из других регионов страны. В Москве в 2003 г. смертность мигрантов от новообразований составила 5,3% (для мужчин) и 6,3% (для женщин) от соответствующих показателей смертности всего населения Москвы, а показатели смертности  болезней системы кровообращений составили 8,4% (для мужчин) и 6,0% (для женщин) [11]. При этом вклад указанной группы населения в смертность от инфекций, травм и отравлений, а также неточно обозначенных состояний составлял более 33% для мужчин и более 25% для женщин. Вместе с тем на эту же группу приходилось от четверти до трети случаев смерти от всех основных причин в молодом трудоспособном возрасте. Выявленные закономерности сохранились и в 2013 г. Авторы этого исследования делают вывод, что если учитывать только население, имеющее место жительства в Москве, то уровень его смертности окажется ниже, чем регистрирует статистика, а структура причин смерти — ближе к структуре европейских стран за счет более низкой смертности от внешних причин. Схожие закономерности зарегистрированы и в других регионах РФ [13].

Кроме того, в РФ организуются региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения в городских больницах, которые аккумулируют больных с самыми тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии, среди которых не только жители города, но и пациенты, приехавшие из других населенных пунктов. Это, с одной стороны, улучшает доступность для населения квалифицированной медицинской помощи, а с другой — увеличивает показатели смертности населения городов, в которых расположены сосудистые центры или первичные сосудистые отделения, вследствие учета количества смертей иногородних пациентов при вычислении этих показателей. Указанный фактор в наибольшей степени влияет на показатели смертности в городах с относительно небольшим населением. Еще одним фактором, существенно влияющим на показатели смертности населения в небольшом городе, но не имеющим отношения к состоянию здоровья населения, является наличие пенитенциарных учреждений на его территории, в которых регистрируется высокая смертность от социально значимых заболеваний [14]. 

Необходимо отметить, что для реализации адресных мер, разработанных с учетом специфики того или иного города, необходим полный и детальный анализ смертности жителей именно этого города с учетом всех возможных статистических артефактов. Наиболее сложно провести такой анализ в небольших городах из-за малого объема выборки. Для выявления возможных статистических артефактов представляется целесообразным проведение исследований с включением в анализ более крупных городов. В исследование следует включать города, расположенные в схожих природно-климатических и социально-экономических условиях, что позволяет исключить влияние таких значимых для здоровья населения факторов, как степень благоприятности природных условий для жизнедеятельности человека и уровень жизни.  Как отмечалось выше,  одним из возможных статистических артефактов, способных влиять на показатели смертности населения в городе, является наличие в нем крупных больничных организаций, в том числе  региональных сосудистых центров. При этом число умерших иногородних жителей из других регионов будет учтено в показателях смертности в городах расположения этих больничных организаций [7, 11]. Это позволяет выдвинуть гипотезу о том, что размер коечного фонда больничных организаций (на 10 тыс. населения) может влиять на показатели смертности населения (число умерших на 100 тыс. жителей) в городах с населением до 500 тыс. жителей. Очевидно, что в крупнейших городах и городахмиллионерах вклад этого фактора будет менее значимым.

Целью данного исследования была оценка значимости влияния размера коечного фонда больничных организаций (на 10 тыс. населения) в городах  Московской области с населением 100–500 тыс. человек на показатели смертности населения в этих городах.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены данные Росстата [15] за 2017–2019 гг. о числе умерших на 1000 человек населения, среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников организаций, числе больничных коек круглосуточных стационаров (на 10 тыс. человек населения), а также численности населения в 12 городах Московской области с населением 100–500 тыс. человек. В исследование были включены: 1) только те города, для которых в открытой печати имеются все показатели, включенные в данное исследование; 2) только города Московской области, для того чтобы исключить влияние различий в природно-климатических условиях на показатели смертности (вся Московская область находится в одной климатической зоне) и уменьшить влияние социально-экономических условий. Для более точной оценки возможного влияния уровня жизни на смертность населения в анализ были включены данные о среднемесячной номинальной начисленной заработной плате работников организаций.

Данные о населении в основной группе из 12 городов (Г_12) в 2017 г. с указанием доли населения старше трудоспособного возраста представлены в табл. 1.

Для оценки статистической зависимости между изучаемыми показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R). Данные описательной статистики представлены в таблицах в виде медианы (Med) и межквартильного размаха (Q₁; Q₃). Для оценки воспроизводимости выявленных закономерностей анализ статистической связи проводили отдельно для каждого года (2017, 2018, 2019). В ходе исследования была проанализирована статистическая связь между показателем смертности населения (число умерших от всех причин на 1000 населения) и среднемесячной номинальной начисленной заработной платой работников организаций, а также числом больничных коек круглосуточных стационаров (на 10 тыс. человек населения). Дополнительно были проанализированы такие показатели, как доля жителей в возрасте старше трудоспособного, по данным Росстата [15], и расстояние от города до центра Москвы. Указанные показатели были включены в анализ для формирования более однородной подгруппы и исключения влияния следующих факторов: степени транспортной доступности медицинских учреждений, расположенных в областном центре, и доли населения старших возрастных групп.

Поскольку относительно небольшой объем выборки не позволяет проводить многомерный анализ, дополнительно была сформирована относительно однородная группа городов (Г_5), расположенных в 30-километровой зоне от центра Москвы (Балашиха, Химки, Реутов, Мытищи, Королев), среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций в которых превышала в 2017 г. 50 000 рублей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 2 представлены статистические характеристики таких изучаемых показателей, как смертность населения (на 1000 населения), число больничных коек круглосуточных стационаров (на 10 тыс.человек населения) и среднемесячная заработная плата работников организаций в 12 городах (Г_12) в 2017–2019 гг.

На первом этапе проанализирована зависимость смертности населения от числа больничных коек и уровня заработной платы, а также от таких факторов, как доля населения старше трудоспособного возраста в 2017 г. и расстояние до центра Москвы.

В табл. 3 представлены коэффициенты корреляции Спирмена между показателями смертности населения, числом больничных коек и уровнем заработной платой  в группе Г_12.

Показатель смертности населения на 1000 жителей коррелировал (R > 0,7) с числом больничных коек на 10 тыс. населения. Эта зависимость высоко достоверна и воспроизводилась ежегодно. С величиной заработной платы показатель смертности коррелировал с отрицательным, меньшим по абсолютной величине, коэффициентом, который тоже ежегодно достоверно отличается от 0.

Проанализированы значения коэффициентов корреляции Спирмена между показателем смертности и долей населения старше трудоспособного возраста в 2017 г., а также между показателем смертности и расстоянием до центра Москвы. Первое составило  0,675 (p < 0,016), а второе — 0,904 (p < 0,0001).

Таким образом, показатель смертности населения статистически тесно связан с числом больничных коек и расстоянием от города до центра Москвы (положительная связь), а также менее тесно связан с заработной платой (отрицательная связь) и долей населения старше трудоспособного возраста (положительная связь).

В связи с выявлением указанных закономерностей дополнительно были проанализированы значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между расстоянием до центра Москвы и заработной платой, а также расстоянием до центра Москвы и долей населения старше трудоспособного возраста. Все эти значения коэффициентов корреляции достоверно отличались от 0 (p < 0,04) и составляли –0,601, –0,629, –0,625 для заработной платы в 2017, 2018 и 2019 г. соответственно и 0,615 — для доли населения старше трудоспособного возраста в 2017 г. В значительной степени выявленные зависимости от расстояния до центра Москвы обусловлены особенностями городов Орехово-Зуево, Коломна, Серпухов, Электросталь, расположенных на расстоянии 60–115 км от Москвы, в которых наиболее низкая заработная плата (в 2017 г. она составила 42–45 тыс. рублей), доля жителей в возрасте старше трудоспособного  — 27–29%, в стационарах имелось наибольшее число коек на 10 тыс. населения (от 13 до 16,7).

Выявленные достоверные закономерности, с одной стороны, и небольшой объем выборки городов, с другой стороны, обусловили необходимость формирования более однородной группы городов.  Такую группу составили пять городов (Г_5), расположенных в 30-километровой зоне от центра Москвы (Балашиха, Химки, Реутов, Мытищи, Королев); среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников организаций в них превышала 50 000 рублей в 2017 г.  В табл. 4 представлены статистические особенности изучаемых показателей в этой группе, согласно которым в ней в среднем меньше и смертность, и число больничных коек.

В табл. 5 представлены значения коэффициентов ранговой корреляции Спирмена между показателем смертности населения, заработной платой и числом больничных коек в 2017, 2018 и 2019 г. в группе Г_5. В относительно однородной по социально-экономическим условиям подгруппе городов зарегистрирована еще более тесная положительная статистическая связь между показателем смертности населения и числом больничных коек (R ≥ 0,9) при отсутствии статистически значимой зависимости от заработной платы.

Достоверной зависимости смертности населения в группе Г_5 от расстояния до центра Москвы и доли населения старше трудоспособного возраста в 2017 г. выявлено не было. Соответствующие коэффициенты корреляции — 0,4 (p = 0,505)  и 0,7 (p = 0,188).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные в ходе исследования результаты на примере 12 городов Московской области подтвердили известную отрицательную корреляционную зависимость смертности населения от уровня жизни [8, 12, 16, 17] (в данном исследовании — от величины среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников организаций).

Вместе с тем, проведенное исследование выявило положительную корреляционную зависимость такого широко используемого в здравоохранении показателя, как число умерших на 1000 человек населения, от так же широко используемого показателя — числа больничных коек круглосуточных стационаров (на 10 тыс. человек населения). При этом последний (число коек) характеризует, в частности, доступность медицинской помощи [18]. Кажущееся противоречие (смертность выше при большей доступности медицинской помощи в стационаре) обусловлено следующим. В стационары, особенно в региональные центры, госпитализируют не только жителей города, в котором расположен стационар, но и жителей окрестных населенных пунктов и других регионов. При этом в случае смерти пациента регистрация ее может быть осуществлена в городе, в котором расположена больница [7, 11]. Прежде всего это относится к жителям других субъектов РФ и иностранных государств. Необходимо отметить, что на оценку общей смертности в крупнейших  городах и городахмиллионерах наличие крупных медицинских учреждений не влияет, поскольку основной вклад в число умерших на 1000 населения дает смертность жителей этих городов. Напротив, в небольших городах смертность иногородних жителей в стационарах города оказывает наибольшее искажающее влияние на показатели смертности в этом городе. Особое значение это приобретает в городах, расположенных на территориях, обслуживаемых ФМБА России. Значительная часть работников предприятий атомной промышленности в течение длительного времени в процессе своей профессиональной деятельности подвержена воздействию ионизирующего излучения в малых дозах, что потенциально способствует развитию злокачественных новообразований и болезней системы кровообращения — двух основных причин смерти населения [19–21]. Вместе с тем, как показало данное исследование, наличие регионального сосудистого центра, например, в городе Северодвинске (население 180 тыс. человек, в городе расположены предприятия по ремонту атомных подводных лодок), может в какойто степени обусловливать выявленную в предыдущих исследованиях увеличенную смертность от болезней системы кровообращения в этом городе [22].

Полученные в данной статье результаты согласуются с результатами других исследователей, выявивших статистические артефакты при оценке смертности населения в городе, обусловленные наличием в нем значительного числа трудовых мигрантов, что обусловливает повышенные значения показателей смертности от инфекционных заболеваний и внешних причин [11–13].

Результаты, полученные в данной статье, указывают на необходимость при изучении смертности населения в относительно небольших городах анализировать не только число смертей, зарегистрированных в городе, но и число смертей постоянных жителей города.

ВЫВОДЫ

Показатели доступности медицинской помощи неоднозначно связаны с индикаторами здоровья населения в городах. Для адекватной оценки смертности населения небольших городов необходимо учитывать возможный вклад в число умерших на территории города жителей других регионов. Этот вклад связан с числом больничных коек круглосуточных стационаров прямой зависимостью.