Потери железа при каждой донации крови могут способствовать развитию латентного железодефицита (ЛДЖ) у повторных доноров, особенно женщин. Прогрессирование железодефицита приводит к развитию железодефицитной анемии, которая в дальнейшем становится причиной временного отвода донора от донаций [1–6]. Железодефицит может сопровождаться такими симптомами, как слабость, рассеянность, сонливость, чувство усталости, вкусовые нарушения, сухость кожи, усиление выпадения волос, ломкость и деформация ногтевых пластин, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, у женщин — нарушение менструальной функции и т. д. Известно, что не только взятие цельной крови сопровождается потерей железа. Процедуры афереза вызывают повреждение эритроцитов, возвращаемых обратно в кровяное русло [7]. Так, при донации тромбоцитов методом афереза доноры теряют до 100 мл крови, что вызывает риск развития железодефицита. Большинство показателей (гемоглобин, гематокрит, трансферрин, насыщение трансферрина и ферритин) были значительно ниже исходных значений [8]. С увеличением интервалов между донациями процент доноров с железодефицитом уменьшился [9]. Уровень железа снижается при повышении частоты аферезов [10]. Отметим, что лишь у 0,14–0,8% доноров-мужчин после донации развивается железодефицитная анемия. Тогда как для доноров-женщин этот показатель на порядок выше и равен 1,7–17,4%. Донация дозы цельной крови в объеме 450 ± 10% мл приводит к падению содержания гемоглобина у донора на 3,5–14 г/л от исходного уровня. При этом вместе с гемоглобином теряется около 200–250 мг железа, что составляет около 5–6% всего запаса железа, содержащегося в организме [11]. Максимальное снижение уровня гемоглобина происходит на 5-й день после донации, а затем гемоглобин постепенно повышается, достигая в большинстве случаев нормального показателя в среднем к 30-му дню. Для синтеза новых молекул гемоглобина организм здорового донора использует имеющийся запас железа. Учитывая стадийное развитие дефицита железа, ВОЗ рекомендует определение концентрации ферритина одновременно с уровнем гемоглобина [11, 12] для диагностики дефицита железа у внешне здоровых людей, так как при отсутствии воспаления концентрация ферритина в плазме/сыворотке крови положительно коррелирует с общими запасами железа в организме [13–15]. На стадии латентного дефицита железа в организме более выражены изменения сывороточного ферритина (СФ) в лабораторных показателях. Регистрируются не только истощение запасов железа в депо — понижение концентрации ферритина сыворотки, но и снижение содержания железа в сыворотке и белках-переносчиках. Снижение концентрации сывороточного ферритина ниже 15 мкг/л у взрослых (с поправкой ниже 30 мкг/л) и 70 мкг/л у взрослых с воспалительными заболеваниями означает неизбежное снижение концентрации гемоглобина в последующем [12].

К настоящему моменту опубликовано много работ, отражающих результаты скрининга сывороточного ферритина у доноров, но наибольший интерес представляют ретроспективные исследования за период 10 и более лет. Среди доноров с высокой частотой донаций снижение концентрации сывороточного ферритина наблюдали у 9,4% мужчин и 25,7% женщин, а увеличение интервала донаций до 6 месяцев у мужчин и 8 месяцев у женщин приводит к снижению риска развития железодефицитных состояний [15]. При этом авторы оценивают формирование дефицита железа в зависимости от пола, возраста, менопаузы, количества и частоты донаций только у доноров цельной крови, но не оценивают данные показатели у доноров тромбоцитов. Таким образом, в связи с увеличением объемов оказания высокоспециализированной медицинской помощи и, как следствие, заготовки цельной крови и концентрата тромбоцитов представляется актуальным оценить влияние вида донации (включая смешанные донации), частоты донаций, возраста, пола и донорского стажа на показатели обмена железа.

Цель исследования — оценить основные показатели обмена железа у доноров крови и (или) компонентов крови, подверженных риску развития латентного железодефицита.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовано 174 донора крови и компонентов крови (101 мужчина и 73 женщины) в возрасте 19–62 лет (медиана — 35 лет). Критерии включения: возраст донора ≥18 лет; вес — более 50 кг; готовность подписать форму информированного согласия (ФИС); а также отказ от участия в других клинических исследованиях. Для исследования обмена железа у доноров были сформировано шесть групп в зависимости от длительности донорского стажа, частоты донаций, вида донаций (кровь, тромбоциты, смешанные донации — регулярно сдающие цельную кровь, плазму и тромбоциты в течение четырех и более лет). Каждую группу, в свою очередь, делили по полу и возрасту. Доноров распределяли в три возрастные группы: до 25 лет (студенты), от 25 до 45 лет (регулярные доноры, средняя группа) и старше 45 лет (кадровые доноры). Отдельно выделяли группу из 130 доноров крови для определения влияния числа донаций на организм донора. Комплектование и обследование доноров проводили в соответствии с требованиями нормативных документов. Критерии исключения из исследования: наличие временных или постоянных противопоказаний к донорству крови, установленных в день предполагаемой донации согласно нормативным документам [16]. В работе применяли гематологические, биохимические и статистические методы исследования. Для определения состояния обмена железа применяли комплект реагентов (Coulter LH Series Retic PAK Reagent Kit; US), (Roche Diagnostics GmgH; Германия). Показатели гемограммы оценивали на гематологическом анализаторе Medonic M-Seris (Boule Medical AB; Швеция) с использованием медицинских изделий, зарегистрированных в установленном порядке (пробирки вакуумные S-Monovette 2,6 мл К2ЭДТА с этикеткой REF 04.1901.001 (Sarsted AG Co.KG; Германия); микропробирки 1,5 мл, Sarsted, типа эппендорф, 39*10,8 мм РР градуировка, нейтральная с Safety cap (Sarsted AG Co.KG; Германия). Для оценки запасов железа в организме доноров иммунотурбидиметрическим методом исследовали уровень СФ. Анализ транспортного железа проводили на основании определения сывороточного железа (СЖ), трансферрина (СТ), общей и ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС, НЖСС) и расчетного показателя — коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Исследования проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Cobas Integra 400 plus (Roche Diagnostics; Швейцария).

На автоматическом иммунохимическом анализаторе (Beckman Coulter LH Series; Coult USA company; USA) иммуноферментным методом определяли растворимые трансферриновые рецепторы (рТфР). Статистический анализ выполнен с использованием программы SPSS 24.0 (Dell; USA). Полученные результаты данных представлены в виде медианы, первого и третьего квартиля. Для оценки значимости параметров между группами использовали критерий Манна–Уитни. Оценку внутригрупповых различий проводили с помощью попарных сравнений критерием Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия, когда вероятность ошибки составляла не более 0,05 (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами установлено, что у обследованных 174 доноров, разделенных на шесть групп в зависимости от вида, частоты донаций, пола и возраста, данные по гемограмме практически не отличались от референтных значений. При оценке интенсивности изменений показателей запасного и транспортного железа были проанализированы 228 отклонений от референтного диапазона (табл. 1).

Сравнительный анализ результатов изучения основных показателей метаболизма железа у обследованных доноров показал, что уровень ферритина — наиболее информативный показатель. Содержание ферритина ниже референсных значений выявлено у доноров всех групп, за исключением первичных доноров – мужчин (рисунок).

Среди 101 обследованных мужчин снижение уровня ферритина ниже референсных значений выявлено у 39 человек (38,6%). Из 73 обследованных женщин истощение запасов железа отмечено у 32 человек (43,8%). Уровень ферритина, характеризующий отсутствие запасов железа в организме (меньше 12–15 мкг/л), наблюдали у 14 доноров-мужчин (13,9%) и 19 доноров-женщин (26%).

Пограничные значения гемоглобина выявлены у 19,8% регулярных доноров крови и ее компонентов (n = 174), лишь у трех женщин (1,7%) из разных групп его концентрация составила 119 г/л. У доноров со значениями гемоглобина у нижней границы нормы (130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин), с отклонениями 3–6 г/л и у доноров тромбоцитафереза (ТАФ), часто имеется склонность к истощению запасов железа при продолжающихся последующих донациях, следовательно, к риску развития латентного железодефицита [13]. Значения гемоглобина у нижней границы нормы в сочетании с уменьшением уровня СФ из 71 донора выявлены у 30 человек (42,2%). Пограничные значения гемоглобина и пороговые значения ферритина (30 мкг/л у доноров-мужчин и 20 мкг/л у женщин) являлись критериями риска развития железодефицита (табл. 2).

В группу риска развития железодефицитного состояния вошли 58,3% молодых доноров-женщин, сдающих кровь 1–2 раза в течение года, и 54,4% доноров-женщин, сдающих тромбоциты методом афереза (табл. 3). Риск раннего развития латентного железодефицита выявлен в группе доноров-мужчин (66,6%) и женщин (50%), сдающих кровь регулярно в течение четырех и более лет. Средний показатель ферритина у доноров-мужчин составил 27,37 мкг/л, что ниже референсных значений (30,0 мкг/л).

Для выявления влияния числа донаций на развитие железодефицитного состояния были проанализированы показатели обмена железа у 130 доноров крови. В контрольной группе (первичные доноры, 28 человек) уже при первой донации у трех из обследованных доноров-женщин отмечено снижение концентрации СФ. После второй донации крови у доноров-женщин (n = 11) установлено повышение уровней рТфР (4,28 ± 0,26 г/л), НЖСС и ОЖСС при значимом снижении концентрации ферритина (17,38 ± 3,2 мкг/л). Причиной данного факта могут быть существенные изменения в показателях обмена железа, происходящие в первый год донорства, которые наиболее выражены у доноров-женщин. Известно, что запасов железа в организме женщин меньше (35–40 мг/кг), чем у мужчин (50 мг/кг массы тела) [17]. В последующем после третьей донации крови отмечено прогрессирующее снижение концентрации СФ у доноров-мужчин при сопутствующем повышении уровней рТфР и НЖСС. Установлено, что запасы железа по мере увеличения числа донаций постепенно уменьшаются, что особенно заметно по концентрации СФ у мужчин. Исследования показали значимое снижение СФ (28,1 ± 4,4 мкг/л; n = 28) ниже референсных значений (30,0–400,0 мкг/л) у доноровмужчин после десяти донаций крови. Изменения менее выражены у доноров-женщин, что, вероятно, связано с увеличением промежутка между донациями. Выявлено уменьшение концентрации СФ уже после второй донации крови с последующим его значимым снижение ниже референсного диапазона, что служит основанием для определения СФ при обследовании доноров после второй и каждой десятой донации крови. Следовательно, влияние на метаболизм железа у доноров оказывали пограничные допустимые цифры гемоглобина и (или) гематокрита перед донацией крови или тромбоцитов (↓ у 30 человек), число донаций (от 6 до 10) [13] и длительность донорского стажа (3–4 года). Истощение запасов железа выявлено в группе молодых доноров-женщин между второй и шестой донациями и у доноров-мужчин с 10-й и более донациями.

Таким образом, для своевременной диагностики нарушений обмена железа у доноров необходим периодический контроль уровня СФ, в том числе при нормальном содержании гемоглобина в крови. Причиной железодефицита у доноров крови и ее компонентов считается потеря при каждой кроводаче определенного количества железа и его медленное восстановление из поступающей в организм пищи [18]. При донациях донорам для восполнения депо железа в организме при выявлении железодефицита необходимо рассматривать вопрос о его профилактике. Наличие признаков ЛДЖ послужит основанием для профилактических мероприятий и, при необходимости, увеличения промежутков между донациями, что будет способствовать сохранению донороспособности. В табл. 4 представлены профилактические мероприятия для снижения риска развития ЛДЖ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Железодефицитное состояние является серьезной угрозой для донорского потенциала. Согласно полученным данным, скрытый железодефицит у доноров обусловлен длительностью донорского стажа и короткими интервалами между донациями. Для сохранения донорского потенциала имеет место обследование доноров на предмет истощения запасов железа. В качестве маркеров возможно использование как общепринятого ферритина, так и альтернативных показателей обмена железа (уровень трансферрина, растворимых рецепторов трансферрина). Измерение концентрации СФ необходимо всем донорам в случае пограничного уровня гемоглобина, женщинамдонорам репродуктивного возраста после второй донации крови и мужчинам с числом донаций ≥ десяти. Коррекция причин, лежащих в основе дефицита железа, и устранение дефицита железа в крови и тканях — основные принципы лечения ЛДЖ [14, 15].

По нашим данным, снижение концентрации СФ у доноров ниже референсного диапазона требует коррекции данного показателя за счет увеличения интервала между донациями и приема препаратов железа. Однако такая тактика может привести к снижению запасов компонентов донорской крови на станциях переливания крови (банках крови). Так, увеличение интервала между донациями привело к снижению запасов донорской крови в первый год на 8%, но через пять лет этот показатель составил уже 4,7% [19]. Число доноров с дефицитом железа и анемией при этом снизилось на 13,6% и 29,3% соответственно. Эта тактика оказала небольшое влияние на запасы крови (–3,2% через 5 лет). На наш взгляд, такой подход имеет долгосрочный прогноз и позволит через 10 лет не только вернуться к исходным показателям запасов донорской крови, но и увеличить их, а также повысить качество эритроцитсодержащих компонентов.

Следовательно, целесообразно динамическое наблюдение за донорами с увеличением числа донаций крови в год по ряду необходимых параметров обмена железа с учетом пограничного гемоглобина и принятие решения об увеличении длительности интервала между донациями или об ограничении допустимого числа донаций в год.

С увеличением донорского стажа после четырех и более лет частота выявляемости ЛДЖ в группе обследованных доноров нарастает, что делает необходимым профилактику дефицита железа в целях сохранности здоровья доноров. Проблема дефицита железа — прежде всего проблема питания, поэтому первичная профилактика ЖДС и латентного дефицита железа — это адекватное, сбалансированное питание человека в любом возрасте. Важно проводить диагностику дефицита железа, даже при отсутствии клинических проявлений, информировать донора о его последствиях и подбирать оптимальный для каждого конкретного случая лекарственный препарат, применяя идеи персонифицированного подхода [20, 21]. Необходима разработка новых программ рациональной диагностики и профилактики железодефицитных состояний с использованием лекарственных препаратов, обладающих высокой эффективностью, хорошей переносимостью, позволяющие восполнить запасы железа при ЛДЖ. Разработка профилактических мероприятий для истощенных запасов железа позволит сохранить здоровье доноров и снизить частоту отводов их от донаций при повторных сдачах крови, тем самым, сохранить донорский потенциал.

ВЫВОДЫ

Проведенные исследования подтверждают необходимость комплексной оценки обмена железа при первичном медицинском освидетельствовании доноров для допуска к донациям крови и ее компонентов с целью выявления скрытого дефицита железа и сохранения их здоровья. Важнейшим аспектом является своевременное выявление скрытых признаков дефицита железа, факторов риска развития анемии. Для доноров с многократными кроводачами требуется также оценка процессов обмена железа, так как частота выявляемости ЛДЖ нарастает. В связи с актуальностью проблемы дефицита железа у доноров, наряду с оценкой уровня гемоглобина, внедрение исследования сывороточного ферритина в широкую практику донорства будет иметь большое профилактическое значение.