Дисплазия тазобедренного сустава (ДТБС) — врожденное недоразвитие тазобедренного сустава (ТБС), при котором деформация суставных концов костей проявляется в изменении формы и глубины вертлужной впадины, шеечно-диафизарного угла и проксимального отдела бедренной кости. ДТБС относится к числу наиболее распространенных ортопедических заболеваний новорожденных и составляет от 12 до 22% всех дисплазий скелетно-мышечной системы. Частота данной патологии в различных популяциях колеблется от 50 до 200 случаев на 1000 новорожденных (5–20%) [1]. Дефекты развития тазобедренного сустава после поздней диагностики или неадекватного консервативного лечения ДТБС — основная причина развития диспластического коксартроза в молодом возрасте (10–60% случаев) [2]. Существует проблема уточнения и конкретизации эпидемиологических данных по этому заболеванию, связанная с отсутствием официальных универсальных критериев и классификационной концепции ДТБС [3]. При физиологической незрелости ТБС у части детей после 3 месяцев сохраняются явления дисплазии (сустав 2 Б по Графу) без децентрации головки бедра и каких-либо клинических проявлений. В отношении лечебной тактики у этих пациентов продолжается дискуссия [4, 5].

Цель данного исследования — проанализировать результаты ортопедического скрининга детей грудного возраста с использованием ультразвуковой диагностики.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Основу нашего исследования составили наблюдения за 860 детьми в возрасте от 1 до 3 месяцев, прикрепленных к детской городской поликлинике № 5 г. Владивостока, которым в период с декабря 2021 по август 2023 г. в рамках диспансерного обследования выполняли ультразвуковой скрининг ТБС в возрасте 1 месяц (использовали методику по Графу). Повторный осмотр детского травматологаортопеда и контрольное УЗИ (использовали УЗИ сканер экспертного класса Mindray DC-70 Pro (Mindray; Китай)) ТБС было выполнено в  возрасте 3 месяцев. Из начальной группы в 860 человек в возрасте 3 месяцев был осмотрен 791 ребенок, остальные выбыли с территории прикрепления к поликлинике. Критерии включения: в исследование включили доношенных детей (срок беременности — от 38 до 42 недель) обоего пола — 446 мальчиков (51,9%) и 414 девочек (48,1%). Критерии исключения: исключены дети с гестационным возрастом менее 37 недель и дети от переношенной беремености более 42 недель. У 822 детей (95,6%) было головное, у 38 (4,4%) — тазовое предлежание (разделение больных на группы по типу ягодичного предлежания не выполняли). Было отмечено, что ягодичное предлежание у девочек встречалось чаще 25 (6,0%), чем у мальчиков 13 (2,9%). Роды были первыми в 335 (38,9%) случаях, вторые — 393 (45,7%), третьи и более — в 132 (15,4%) наблюдений. Данные представлены в абсолютных цифрах и процентах. Для сравнения данных использовали критерий Пирсона (χ²). Статистически значимыми признавали различия при p < 0,05. Для обработки данных использовали универсальный статистический пакет STADIA — 8.0 (А. П. Кулаичев; Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании оценивали гиперэхогенные костные структуры (костная часть крыши вертлужной впадины, наружный костный выступ, наружный отдел подвздошной кости, бедренная кость) и гипоэхогенные структуры (головка бедренной кости, лимбус, Y-образный хрящ). Взаимоотношение элементов сустава определяли по углу костной крыши (угол α) и углу хрящевой крыши (угол β). В зависимости от величины углов и положения головки бедренной кости по Р. Графа выделяют четыре типа ТБС [3, 6]:

1 a — зрелый ТБС (угол α > 60°, угол β < 55°);

1 b — транзиторная форма (угол α > 60°, угол β > 55°);

2 a — физиологическая незрелость до 3 месяцев (угол α = 59–50°, угол β > 55°);

2 b — ДТБС (неглубокая вертлужная впадина, угол α = 59–50°, угол β > 55°) у детей старше 3 месяцев;

2 c — тяжелая ДТБС, предвывих (угол α = 43–49°, угол β 56–77°);

тип D — тяжелая ДТБС, начальная степень децентрации;

3 a, b — нецентрированный ТБС (подвывих) (угол α < 43°, угол β < 43°);

4 — тяжелый вывих ТБС.

В проведенном исследовании в первый месяц жизни у 685 (79,7%) новорожденных был тип сустава 1 a, b (зрелый или транзиторный ТБС), у 161 (18,7%) детей отмечена физиологическая незрелость, тип сустава 2 a (сглаженность костного края, расширение и укорочение лимбуса, мелкое, уплощенное дно вертлужной впадины). Патология была обнаружена у 14 (1,6%) новорожденных. В 10 случаях выявлен тип сустава 2 c (децентрация головки бедра только при проведении функциональных проб, предвывих, отдельно стабильные и нестабильные суставы не выделяли), в трех случаях (в дальнейшем подтвержденных клиническими и рентгенографическими данными) был установлен подвывих ТБС — тип сустава 3 a, b (децентрированный сустав). У одного ребенка был выявлен врожденный вывих бедра — тип сустава 4. Данный пациент был направлен на стационарное лечение и выбыл из дальнейшего исследования.

Следует отметить, что у девочек незрелость и патология ДТБС встречалась чаще —113 (27,3%) случаев, чем у мальчиков — 62 (13,9%) случая. У детей, рожденных в тазовом предлежании, незрелость ДТБС была выявлена в 18 случаях (47,3%), при головном предлежании — в 157 (13,9%) случаях соответственно. Была обнаружена статистически значимая связь между женским полом ребенка, тазовым предложением плода и вероятностью развития ДТБС (p < 0,001). В то же время не была отмечена зависимость частоты обнаружения ДТБС среди первородящих и повторнородящих (p = 0,495) (табл. 1).

В зависимости от показателей ультразвуковой диагностики ТБС выбирали рекомендованный алгоритм ведения ребенка [6]. Детям с типом суставов 2 a, b и 3 a, b (175 (20,3%) пациентов) проводили курс массажа, а при наличии приводящей контрактуры и децентрации головки бедренной кости использовали фиксирующие ортезы. В возрасте 3 месяцев выполнили контрольное исследование ТБС. Патология (тип сустава 2 b, 3 a, b): сглаженность костного края, расширение и укорочение лимбуса, мелкое, уплощенное дно вертлужной впадины, децентрация головки бедренной кости, угол α < 59°, угол β > 55º — сохранялась у 48 (6,1%) детей (табл. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные нами данные согласуются с литературными источниками: нефизиологическое расположение плода в матке из-за прижатия ног ребенка (тазовое предлежание), особенно в условиях маловодия, служит прогностическим признаком и увеличивает вероятность развития ДТБС [1, 6, 7]. Подтвердился тот факт, что ДТБС чаще встречается у девочек. Это можно объяснить воздействием дополнительных эстрогенов, продуцируемых плодом женского пола, что усиливает расслабление связочного аппарата. В то же время нами не выявлено связи развития ДТБС с числом родов.

У большинства детей с УЗИ признаками ДТБС улучшение происходит спонтанно или при назначении расслабляющего массажа [8, 9]. Так, по данным нашего исследования, к возрасту 3 месяца тип сустава 1 a (норма) был выявлен у 743 детей. За два месяца произошло увеличение группы детей с нормальными тазобедренными суставами: с 79,7% при первом исследовании до 93,9% при контроле в 3 месяца. Назначение длительной иммобилизации таким детям может вызвать некроз головки бедренной кости, а интенсивных курсов массажа — усилить нестабильность сустава.

По степени выраженности симптомов и прогнозу ДТБС подразделяют на предвывих, подвывих и вывих бедра. Врожденный вывих бедра наблюдают у 0,1–0,4% новорожденных, а предвывих и подвывих — в 10 раз чаще [10, 11]. В проведенном исследовании врожденный вывих бедра был диагностирован у 1 (0,1%) новорожденных. Не исключена вероятность того, что детей с врожденным вывихом бедра сразу из родильного отделения переводят в специализированное ортопедическое отделение, поэтому они не попали в нашу статистику.

Диагностика ДТБС основывается на совокупности ряда клинических симптомов — провокационный Barlow-тест, симптом вправления «щелчка» Маркса (Ortolani), асимметрия бедренных и ягодичных складок, ограничение отведения бедра, укорочение нижней конечности, избыточные ротационные движения. У детей раннего возраста, за исключением клинических тестов нестабильности и укорочения конечности, диагностическая информативность выявляемых симптомов составляет 50–80%, так как нередко они встречаются у детей без недоразвития ТБС. У новорожденных не всегда удается заметить разность в длине конечности, а выполнение провокационных тестов требует хорошего навыка. Высокой информативностью обладает лучевая диагностика, но из-за того, что костная система ТБС новорожденных состоит частично из хрящевой ткани, рентгенологическая диагностика патологии тазобедренного сустава у детей первых месяцев жизни затруднена. Методика УЗИ ТБС у новорожденных лишена этих недостатков, и ее стали широко применять с 80-х гг. XX века [1, 4, 9, 12]. Метод УЗИ позволяет диагностировать наиболее распространенную, встречающееся в 62% случаев, ацетабулярную ДТБС. Стабильные дисплазии проксимального отдела бедренной кости (имеют место нарушения, не приводящие к децентрации головки бедра — coxa valga и coxa vara, укорочение шейки бедренной кости, ротационная дисплазия) мало поддаются консервативной терапии и требуют оперативного лечения. При ацетабулярной дисплазии в раннем возрасте деформация ТБС успешно исправляют адекватным консервативным лечением (массаж, ортопедические укладки, закрытое вправление вывиха). При выявлении данной патологии у детей возрастом до 3 месяцев хороших результатов удается достигнуть в 97% случаев [11].

Вместе с тем есть определенные сложности с интерпретацией результатов сонографии. Травматологиортопеды при врожденном подвывихе и вывихе бедра (соответствует типу ТБС 3 a, b — 4 по Графу), придерживаются единой лечебной тактики — раннее ортопедическое лечение, в то время как алгоритм тактики ведения ребенка при типе сустава 2 b, в частности, длительность лечения, остается предметом дискуссий [1, 6, 12]. Сохраняющиеся незначительные изменения головки и свода вертлужной впадины без явной нестабильности сустава могут в дальнейшем приводить к появлению ортопедической патологии нижних конечностей. По нашему мнению, в данной ситуации для выбора лечебной тактики приоритетными становятся данные, полученные при лучевых методах диагностики и контрольных осмотрах ребенка.

ВЫВОДЫ

Сонография в грудном возрасте представляет собой высокоинформативный метод диагностики ДТБС в связи со значительной распространенностью патологии среди новорожденных, малой информативностью рентгенологических методов и неоднозначностью интерпретации данных осмотра. Анализ результатов ортопедического скрининга детей грудного возраста с использованием ультразвуковой диагностики показал, что факторами риска развития ДТБС у детей остаются женский пол и ягодичное предлежание, вне зависимости от числа родов. У большинства детей с УЗИ признаками ДТБС улучшение происходит спонтанно или при назначении расслабляющего массажа. При сохраняющихся незначительных изменениях ТБС без явной нестабильности сустава для выбора лечебной тактики приоритетными становятся данные, полученные при лучевых методах диагностики и контрольных осмотрах ребенка.