Заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) — актуальная проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируют более миллиарда случаев ОКИ, 20 млн из которых протекают в тяжелой форме, а 1/2 летальных случаев приходится на детей в возрасте до 5 лет [1]. При этом доля случаев ОКИ, ассоциированных с условнопатогенными энтеробактериями, составляет 12,8% [2].

Лидирующим условно-патогенным возбудителем ОКИ сегодня выступает Klebsiella pneumoniae [3, 4]. Основная часть пациентов — дети раннего возраста с несформированной микробиотой кишечника и незрелой иммунной системой, с проявлениями хронических расстройств питания и анемии, негативно влияющих на неспецифическую резистентность [5–7] и способствующих затяжному течению ОКИ с последующим формированием гастроэнтерологической патологии [8–11].

Разработка комплексных критериев диагностики, оптимизация лечебной тактики инфекционных диарей, в том числе вызванных условно-патогенными возбудителями, у детей для улучшения исходов — одна из важных задач научной и практической педиатрии [3, 12–14].

Целью данной работы было изучить клинические особенности затяжного течения ОКИ, ассоциированной с K. pneumoniae, у ребенка грудного возраста для выявления проблем диагностики и терапии. 

Описание клинического случая

Представлено клиническое наблюдение ОКИ, ассоциированной с K. pneumoniae, у ребенка во время трехкратной госпитализации в отделение кишечных инфекций ДНКЦИБ ФМБА России. При постановке диагноза проведен анализ анамнеза, клинических симптомов, результатов объективного и лабораторного обследования (клинический и биохимический анализы крови, мочи, копрограммы), данных инструментального скрининга (ЭКГ, Эхо-КГ; УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря; нейросонографии головного мозга, ЭЭГ). Верификацию этиологии ОКИ проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией с использованием набора реагентов АмплиСенс® ОКИ скрин-FL (ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора; Россия) для качественного определения и дифференциации в образцах фекалий ДНК бактерий рода Шигелла (Shigella spp.) и энтероинвазивных E. coli (EIEC), Сальмонелла (Salmonella spp.) и термофильных кампилобактерий (Campylobacter spp.), аденовирусов группы F (Adenovirus F) и РНК ротавирусов группы А (Rotavirus A), норовирусов 2-го генотипа (Norovirus 2-й генотип), астровирусов; бактериологического исследования фекалий на дизентерийно-тифопаратифозную группу, Campilobacter spp., условнопатогенные энтеробактерии; фермент-связанного флюоресцентного анализа с определением токсинов C. difficile A и B в кале; серологических исследований (РНГА) для выявления антител к S. sonnei, S. flexneri, Salmonella spp., Y. enterocolitica O3, Y. enterocolitica O9.

Дисбиоз кишечника выявляли по содержанию атипичной E. coli в кале (lg КОЕ/мл).

Мальчик М. в возрасте 2 месяцев 17 дней поступил по скорой помощи 13.03.2023 с жалобами на жидкий стул с примесью слизи и крови.

Анамнез болезни. Болен 2 недели, на фоне появления обильных срыгиваний и кишечных колик имели место снижение аппетита, потеря массы тела, отмечали большое количество слизи в жидких каловых массах с частотой 3–4 раза в сутки. В последние трое суток участились срыгивания, появились прожилки крови в стуле 3–4 раза в сутки (табл. 1).

Анамнез жизни. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с гестозом, угрозами выкидыша. Роды срочные. Масса тела при рождении — 3060 г, длина тела 50 см. Период новорожденности без патологии. Ребенок находится на грудном вскармливании. В первые 2 месяца прибавки массы тела составляли по 900 г. Привит в родильном доме против туберкулеза и гепатита В. Наследственный анамнез не отягощен.

При поступлении общее состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 36,0 °C. Длина тела 60 см (4 балла). Масса тела по росту — 5270 г (2 балла). Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Питание умеренно понижено (дефицит массы тела более 10%). Тургор кожи не снижен. Оценка степени дегидратации по клинической шкале ВОЗ — легкая. Слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Костная и мышечная система без патологии. Пульс — 138 уд/мин. АД — 90/64 мм рт. ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Частота дыхания — 26 в минуту. Дыхание пуэрильное. Перкуторный звук легочный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1–1,5 см ниже реберной дуги; селезенка не увеличена. Стул желто-зеленый, жидкий со слизью и примесью крови (осмотрен). Диурез сохранен.

В клиническом анализе крови выявлено снижение количества лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, снижение содержания моноцитов, эозинофилов, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) (табл. 2), что свидетельствовало о воспалительных изменениях, наличии анемии 1-й степени тяжести. В биохимическом анализе крови определяли повышение уровня креатинина, калия, снижение амилазы, что расценивали как проявления острого повреждения почек и снижения секреторной функции поджелудочной железы, обусловленных синдромами интоксикации и дегидратации. В фекалиях методом Грегерсена выявлена скрытая кровь, микроскопически — наличие лейкоцитов до 20 в поле зрения, обилие слизи, эритроцитов нет. По данным бактериологического исследования кала обнаружен рост K. pneumoniae в диагностически значимом титре — 10⁶ КОЕ/мл (отмечена чувствительность к амоксициллину, цефтриаксону, гентамицину, налидиксовой кислоте, нитрофурантоину, триметоприму; резистентность — к клебсиеллезному поливалентному бактериофагу), что стало основанием для постановки этиологического диагноза: А04.8 — Другие уточненные бактериальные кишечные инфекции. Острый гастроэнтероколит, ассоциированный с K. pneumoniae, средней степени тяжести (табл. 1). Отмечали рост нетипируемой лактозонегативной E. coli в высоком титре, 10⁶ КОЕ/мл, косвенно свидетельствующий о наличии дисбиоза кишечника.

По данным инструментального диагностического скрининга (ЭКГ, Эхо-КГ; УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря), выявлены: неполная блокада правой ножки пучка Гиса; открытое овальное окно гемодинамически незначимое, дополнительная хорда левого желудочка; деформация желчного пузыря, умеренное увеличение печени, жидкостное содержимое в петлях кишечника, утолщение стенки кишечника до 2 мм.

Лечение включало диетотерапию (грудное вскармливание в уменьшенном объеме с расчетом на фактическую массу тела), оральную регидратацию, кишечные антисептики (нифуроксазид по 100 мг 3 раза в сутки), пробиотик, ферментные препараты (БАД источник фермента лактазы), симптоматические средства (симетикон) (табл. 3). В результате лечения улучшилось самочувствие, купировались рвоты и обильные срыгивания, исчез метеоризм, нормализовался стул, однако прибавки в массе тела были недостаточны. Улучшились показатели красной крови; нормализовалось количество лейкоцитов, СОЭ; отмечено увеличение тромбоцитов и тромбокрита, относительного количества лимфоцитов. Нормализовались показатели креатинина, калия, но заметно снизился уровень мочевины, косвенно свидетельствующий об угнетении синтетической функции печени под влиянием инфекции [8].

Пациент выписан через 7 дней с клиническим улучшением с массой тела 5300 г (+ 30 г; 3 балла); в контрольном бактериологическом исследовании кала отмечено снижение титра K. pneumoniae до 10⁵ КОЕ/мл и титра, отсутствие нетипируемой лактозо-негативной E. coli, появление нетипируемой лактозо-позитивной E. coli в титре 10³ КОЕ/мл. Рекомендовано продолжение лечения амбулаторно.

Вторая госпитализация произошла через 13 дней, ребенок поступил в стационар по направлению участкового педиатра с жалобами на вздутие живота, кишечные колики, срыгивания, рвоты, периодический отказ от груди, жидкий стул со слизью 3–4 раза в сутки с 30.03.2023, вялость с 31.03.2023, подъем температуры до 37,5 °C со 02.04.2023. С 24.03.2023 отмечали прожилки крови в стуле, ребенок получал нифуроксазид 5 дней по 100 мг 3 раза в сутки с положительной динамикой. С 01.04 вновь замечены прожилки крови в стуле (табл. 1).

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,4 °C. Длина тела — 60 см (4 балла). Масса тела по росту — 5720 г (4 балла) (табл. 1). Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледнорозовые, чистые. Питание удовлетворительное. Тургор кожи не снижен. Оценка степени дегидратации по клинической шкале ВОЗ — легкая. Слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Костная и мышечная система без видимой патологии. Пульс — 148 уд/мин. АД — 90/57 мм рт. ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Частота дыхания — 34 в мин. Дыхание пуэрильное. Перкуторный звук легочный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1–1,5 см ниже реберной дуги; селезенка не пальпируется. Стул желто-коричневый, мягко-образный, без патологических примесей (осмотрен). Диурез сохранен.

По данным лабораторных исследований отмечены признаки анемии 1-й степени тяжести, умеренный тромбоцитоз, повышение СОЭ, снижение уровня железа в сыворотке крови, мочевины, амилазы. Копрограмма без патологии. В кале выявлен антиген норовируса; обнаружен рост K. pneumoniae в высоком титре — 10⁶ КОЕ/мл (с аналогичной 1-й госпитализации чувствительностью к антибиотикам и резистентностью к бактериофагу); отмечен рост нетипируемой лактозо-негативной E. coli в титре 10⁶ КОЕ/мл, что по совокупности позволило установить диагноз острого гастроэнтерита норовирусной этиологии средней степени тяжести в сочетании с затяжным течением ОКИ (энтерит, геморрагический колит), ассоциированной с K. pneumoniae, протекавших на фоне дисбиоза кишечника (табл. 1). С 6–7-го дня госпитализации в кале визуально отмечены патологические примеси, характерные для колита.

По данным неврологического обследования и нейросонографии головного мозга дано заключение о наличии у ребенка перинатального поражения ЦНС, синдрома мышечной гипотонии, средней степени тяжести, ранний восстановительный период.

Лечение включало диетотерапию (грудное вскармливание с докормом безлактозной смесью), оральную регидратацию, пробиотик, кишечные антисептики (нифурател в дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки), симптоматические средства (симетикон, домперидон), препарат железа (железа (III) гидроксид полимальтозат) (табл. 3).

Пациент выписан через 10 дней с клиническим улучшением. Рекомендовано продолжение лечения амбулаторно.

Третья госпитализация последовала через 37 дней. Родители ребенка обратились в клинику без направления участкового врача. С 17.05.2023 отмечено снижение аппетита, непостоянно необильный жидкий стул со слизью 1–2 раза в сутки, вздутие живота, беспокойство; с 18.05.2023 стул до 3–4 раз в сутки, разжиженный, с небольшим количеством слизи, вялость.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Температура тела — 36,5 °C. Длина тела — 60 см (2 балла). Масса тела по росту — 5740 г (4 балла) (табл. 1). Сознание ясное. Кожные покровы и слизистые оболочки бледнорозовые, чистые. Питание удовлетворительное. Дегидратации по клинической шкале ВОЗ не выявлено. Слизистая оболочка ротоглотки не гиперемирована. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Костная и мышечная система без видимой патологии. Пульс — 142 уд/мин. АД — 80/50 мм рт. ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные, ритмичные. Частота дыхания — 42 в мин. Дыхание пуэрильное. Перкуторный звук легочный. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1–1,5 см ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул желтозеленый, кашицеобразный, обилие слизи (осмотрен). Диурез сохранен.

По данным исследований выявлены признаки анемии 1-й степени, умеренный тромбоцитоз, уровень железа в крови с небольшой положительной динамикой, сохранялось снижение уровня мочевины и амилазы в сыворотке крови. Копрограмма без патологии. В кале отмечено заметное снижение титра K. pneumoniae (до 10⁴ КОЕ/мл), а также наличие нетипируемой лактозо-позитивной E. coli в титре 10³ КОЕ/мл, что свидетельствовало о выздоровлении ребенка от ОКИ, ассоциированной с K. pneumoniae, улучшении состава микробиоты кишечника.

Основной клинический диагноз при выписке: А09 — Другой энтероколит неуточненного происхождения легкой степени тяжести (табл. 2).

Лечение в период последней госпитализации включало диетотерапию (грудное вскармливание, первый прикорм на воде), оральную регидратацию, энтеросорбент (лигнин гидролизный), пробиотик, препарат железа (железа (III) гидроксид полимальтозат) (табл. 3).

Ребенок выписан из стационара через 6 дней с улучшением общего самочувствия и нормализацией стула.

Обсуждение клинического случая

Данный клинический случай демонстрирует характерные особенности затяжного течения ОКИ, ассоциированной с K. pneumoniae, в виде гастроэнтероколита (геморрагического колита). Заболевание возникло на фоне снижения неспецифической резистентности, обусловленного неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом матери, перинатальным поражением ЦНС с синдромом мышечной гипотонии, железодефицитной анемией, белково-энергетической недостаточностью, что во многом совпадает с данными других исследователей [3, 4, 6]. Дисбиоз кишечника, сопровождающий перинатальную патологию и дефицитные состояния у детей раннего возраста, также способствовал затяжному течению ОКИ, связанной с условнопатогенным (оппортунистическим) представителем энтеробактерий [3, 5], отличался упорством, несмотря на повторные курсы терапии пробиотиками. Очевидно, что рецидив гемоколита во вторую госпитализацию был вызван активацией условно-патогенной микробиоты кишечника при наслоении норовирусной инфекции. Процесс выздоровления сопровождался улучшением состояния питания и микробиоты кишечника, купированием гемоколита, переходом от смешанного к грудному вскармливанию за счет восстановления лактации у матери, при этом физическое развитие ребенка оставалось дисгармоничным, что объяснялось сохранением железодефицитной анемии и метаболических нарушений. Складывается впечатление, что третья госпитализация ребенка обусловлена функциональными гастроинтестинальными расстройствами, а не новым эпизодом ОКИ неустановленной этиологии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В современных условиях при отсутствии клинических рекомендаций по ведению детей раннего возраста с кишечной инфекцией, ассоциированной с условнопатогенными энтеробактериями, практические врачи опираются на опыт экспертов, который показывает возможность этиологической и дифференциальной диагностики данной патологии. И все же вопрос о значимости K. pneumoniae при внебольничных ОКИ у детей не решен окончательно.

Лечение пациентов традиционно включает диетотерапию, регидратацию, энтеросорцию, пробиотические препараты. Назначение кишечных антисептиков или антибиотиков проводится по показаниям, одним из которых является геморрагический энтероколит; однако эффективность этиотропного лечения не всегда достаточная. Решение этой проблемы сегодня видится в апробации и внедрении персонализированных подходов терапии, альтернативных антибактериальным средствам, используемым против K. pneumoniae, на основе аутопробиотиков и/или новых клебсиеллезных бактериофагов.