Плантарный фасциит (ПФ) является одной из самых распространенных причин болевого синдрома в области стопы среди взрослого населения. По данным различных авторов, распространенность ПФ среди спортсменов колеблется между 4,5 и 10%, причем мужчины страдают ПФ несколько реже, чем женщины. ПФ чаще всего ассоциирован с беговой нагрузкой [1–3]. Выраженность болевого синдрома, возникающего при перегрузке подошвенной фасции, часто препятствует и нередко приводит к прерыванию тренировочной и соревновательной деятельности.

В то же время остается неясным, какие факторы лежат в основе развития ПФ и отличаются ли они в популяции спортсменов. В систематическом обзоре [4] авторы подчеркивают, что все выделяемые на сегодняшний момент факторы риска ПФ не имеют под собой сильной доказательной базы, а высокий индекс массы тела (ИМТ), обычно анонсируемый как ведущий из них, и вовсе не имеет никакого отношения к прогнозированию риска возникновения воспаления подошвенной фасции среди спортсменов [5].

Все чаще сообщают о важной роли биомеханических нарушений стопы в патогенезе ПФ [4]. Изменения биомеханики стопы при ПФ изучены недостаточно, однако именно их ведущая роль в развитии асептического воспаления подошвенной фасции представляется наиболее логичной, особенно в спортивной популяции [6, 7].

Выявление нарушенных биомеханических паттернов позволит не только лучше понять патогенез ПФ, но и приблизиться к пониманию эффективных методов коррекции патологии.

Целью исследования было определить биомеханические изменения, характерные для спортсменов с ПФ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Выполнен анализ результатов бароподометрического обследования 60 спортсменов, проведенного в период с 2021 по 2023 г. на базе ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России специалистами отделения реабилитационно- восстановительного лечения. Критериями включения в исследование были спортивная квалификация (кандидат в мастера спорта России и выше), возраст спортсменов от 16 до 40 лет, прохождение бароподометрического обследования на базе Центра, наличие комбинированного плоскостопия.

В исследование включены 24 мужчины (40%) и 36 женщин (60%). Медиана возраста спортсменов составила 24 (19; 28) года. Спортсменов разделили на две группы в зависимости от наличия у них верифицированного диагноза «плантарный фасциит»: группа 1 — спортсмены с комбинированным плоскостопием 1–2 степени и ПФ (n = 30), группа 2 — спортсмены с комбинированным плоскостопием 1–2 степени без ПФ, у которых имела место субъективная симптоматика (боль, дискомфорт в стопе) (n = 30). В группу 1 включали только спортсменов с односторонним ПФ, двусторонняя локализация процесса встречалась крайне редко. Предположение о возможном ПФ основывалось на наличии у спортсмена достаточно характерной клинической картины (стартовые боли в пяточной области), а верификация диагноза — на данных МРТ (гипоинтенсивные очаги плантарной фасции и ее утолщение). Из исследования были исключены пациенты с подтвержденными диагнозами патологии костной ткани стоп. Степень выраженности болевого синдрома оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ).

Биомеханическое обследование проводили с помощью бароподометрического аппаратно-программного комплекса (АПК) WINTRACK (Medicapteurs; Франция). Исследование выполняли по алгоритму, включающему в себя проведение последовательности специальных тестов, который был обоснован в отделении реабилитационно- восстановительного лечения ФГБУ ФНКЦСМ ФМБА России. Подробная информация о проводимых тестах представлена в табл. 1. Статический тест преимущественно оценивали по изменениям подошвенного давления переднего и заднего отделов стоп, динамические тесты — по изменениям скорости общего центра давления (ОЦД) по осям Х и Y.

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 23 (IBM; США). С учетом малого объема выборок для анализа данных использовали непараметрические методы статистики. Описательные статистики количественных данных приведены в форме медианы и квартилей, описание качественных признаков — в виде абсолютных и относительных частот. Для сравнительного межгруппового анализа использовали непараметрический критерий Манна–Уитни, а для внутригруппового — критерий Уилкоксона. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия хи-квадрат (χ²) с поправкой на непрерывность по Йетсу. Значимыми считались различия при уровне статистической значимости менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика исследуемых групп В исследование вошли представители различных видов спорта: гандбол, скелетон, футбол, легкая атлетика, фехтование, баскетбол, теннис. Более подробная характеристика исследуемых групп представлена на рис. 1 и в табл. 2.

Несмотря на то что статистическая значимость не была достигнута, можно отметить наличие тенденции к более частому развитию ПФ у спортсменок. У спортсменов с ПФ статистически значимо чаще наблюдалась молоткообразная деформация пальцев стопы (p = 0,046).

Наиболее часто ПФ встречался у футболистов и легкоатлетов. ИМТ не показал статистической значимости как возможный фактор риска ПФ у спортсменов (р > 0,05).

Результаты бароподометрического обследования спортсменов в статическом тесте

Распределение подошвенного давления у спортсменов, полученное по результатам бароподометрического обследования, представлено в табл. 3 и на рис. 2.

Внутригрупповое сравнение не выявило значимых различий в группах 1 и 2 (p > 0,05). Однако в ходе анализа результатов была установлена следующая особенность (рис. 2): у спортсменов с ПФ задний отдел пораженной стопы находился либо в состоянии перегрузки (подошвенное давление более 30%) (рис. 3 А), либо в состоянии недостаточной нагрузки (подошвенное давление менее 22%) (рис. 3 Б).

При межгрупповом сравнении значимых различий между передним (р = 0,637) и задним (р = 0,229) отделами стопы также выявлено не было.

При оценке взаимосвязи между подошвенным давлением заднего отдела стопы с ПФ и выраженностью болевого синдрома, оцененного по ВАШ, обнаружено, что степень дефицита опоры на пораженную конечность в статическом тесте при ПФ определяется выраженностью болевого синдрома (r = 0,592, p = 0,001) (рис. 4).

Результаты бароподометрического обследования спортсменов в динамических тестах

В ходе исследования наиболее яркие изменения общего вектора давления (ОВД) были отмечены в сагиттальном динамическом тесте. На рис. 5 представлены результаты теста спортсменов с ПФ. У спортсмена на рис. 5 А — левосторонний процесс, а у спортсмена на рис. 5 Б — правосторонний.

Отмечены смещение и деформация ОВД в области локализации болевого синдрома, причем дисбаланс распределения подошвенного давления под пораженной стопой сопровождается снижением подошвенного давления в области переднего отдела стопы.

Изменения ОВД косвенно отражаются в динамике изменений скорости ОЦД. Наиболее значительные изменения скорости ОЦД по оси Х отмечены в сагиттальном динамическом тесте, а по оси Y — во фронтальном динамическом тесте. Анализ показал, что изменения скорости ОЦД по оси Х и Y в группе 1 были выше, чем в группе 2 (р < 0,01) (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе исследования выявлено несколько бароподометрических паттернов, которые четко прослеживаются именно у спортсменов с ПФ. В статических тестах это дефицит опоры или, наоборот, перегрузка болезненной области в зависимости от выраженности болевого синдрома; в динамических тестах это деформация ОВД в проекции наиболее болезненной области со снижением давления в области переднего отдела стопы. Вполне вероятно, что к развитию дегенеративных изменений подошвенного апоневроза приводит повышенная нагрузка на него, которая может быть обусловлена вышележащими нарушениями биомеханики нижней конечности в целом, что проявляется увеличением подошвенного давления в пяточной области. При дальнейшей пролонгации избыточной нагрузки на плантарную фасцию возникает болевой синдром, который, в зависимости от выраженности, способствует возникновению зоны дефицита подошвенного давления в пяточной области. Выявленные находки в целом согласуются с данными, полученными разными авторами в общей популяции пациентов. Так, группа исследователей обнаружила, что у пациентов с ПФ максимальное давление задней части стопы и площадь его контакта были значительно уменьшены на пораженной стопе по сравнению с контралатеральной стопой [8]. Другие исследователи получили сходные результаты, а также отметили, что у пациентов с ПФ во время проведения динамических тестов было снижено подошвенное давление в медиальной части переднего отдела стопы, что также было отмечено и в нашем исследовании [9]. При успешных терапевтических мероприятиях дефицит подошвенного давления в переднемедиальном отделе стопы нивелировался [9]. В нашем исследовании отдельно показано, что подошвенное давление заднего отдела стопы обратно пропорционально выраженности болевого синдрома, что ранее не было отмечено в литературе. У пациентов c ПФ, принявших участие в нашем исследовании, при проведении динамических тестов обнаружена деформация ОВД в наиболее болезненной области. Это согласуется с данными, в соответствии с которыми у пациентов с ПФ имеет место переднемедиальный сдвиг нагрузки в подошвенном давлении [10]. Также авторами отмечено, что боль в пятке в 59% случаев возникала в стопе с нормальным сводом [10]. Однако в вышеприведенных исследованиях динамический тест представлял собой оценку подошвенного давления во время шага, в то время как в нашем исследовании использовалась более широкая методология динамических тестов, ранее не описанная в литературе. Более того, описанные в исследовании тесты в большей степени соответствуют сущности медико-биологического обеспечения спорта, поскольку позволяют выявлять даже минимальные функциональные расстройства, препятствующие выполнению интенсивных движений. Сходные результаты были получены исследователями, которые обнаружили дефицит опоры только в фазе начального контакта в динамических текстах, причем указанные изменения обычно были двусторонними [11]. У спортсменов с подтвержденным диагнозом комбинированного плоскостопия без ПФ мы, как правило, не наблюдали дисбаланса распределения давления под стопой с обеих сторон. Кроме того, у спортсменов данной группы не отмечены локальные деформации вектора давления под стопами. Вероятно, имеющиеся у спортсменов с ПФ изменения ОВД могут отчасти объясняться постуральными нарушениями, связанными с функциональной недостаточностью вышележащих мышц (в частности, ягодичных мышц).

Представляется вполне логичной гипотеза, которая объясняет наличие выявленных нами зон избыточного давления в подошве мышечным дисбалансом. Многие исследования показали, что у пациентов с ПФ наблюдается снижение силы и времени реакции подошвенных сгибателей [12–14]. Было выдвинуто предположение, что именно эти мышцы поглощают большую часть нагрузки, и их неправильная работа может приводить к многократному росту нагрузки на подошвенный апоневроз [15–17]. Помимо этого, в 83% случаев ПФ связан с укорочением икроножных мышц [18], что приводит к ограничению дорсифлексии голеностопного сустава, избыточной пронации во время фазы переката и, как следствие, к увеличению расстояния между пяточным бугром и пальцами стопы [16, 19]. Указанная невозможность дорсифлексии голеностопного сустава и вовсе увеличивает риск развития ПФ в 23 раза [20]. Однако остается неясным, являются ли вышеуказанные изменения первичными или вторичными по отношению к другим, возможно вышележащим нарушениям, поэтому требуются дополнительные исследования.

В связи с этим представляется интересным исследование, в котором сообщают о возможной связи слабости мышц, отводящих бедро, с развитием ПФ [21]. Авторы описали клинический случай длительно протекающего ПФ, рефрактерного к большинству терапевтических методов. Именно включение упражнений для мышц, отводящих бедро, позволило достичь клинического улучшения и перераспределения зон давления на стопе по данным бароподометрии [21]. Подобные случаи описаны и другими авторами [17, 22, 23]. Вполне вероятно, что ПФ может быть гораздо более сложной и многофакторной проблемой, чем считалось ранее.

В нашем исследовании ПФ встречался несколько чаще у женщин, чем у мужчин, что в целом согласуется с данными литературы [2, 24]. Как и предполагалось, ИМТ не является фактором риска развития ПФ у спортсменов, о чем уже сообщали ранее [5]. Большая распространенность ПФ среди футболистов и легкоатлетов объясняется высокой беговой нагрузкой в этих видах спорта, и, вероятно, нарушения биомеханики бега являются ключом к пониманию патогенеза ПФ у спортсменов [6, 16]. Кроме того, обнаружена высокая распространенность молоткообразной деформации пальцев стопы у спортсменов с воспалением подошвенного апоневроза. Ряд исследователей сообщает, что наблюдается тесная связь между наличием плоскостопия и развитием ПФ [25]. Ранее отдельно сообщали о возможном вкладе патологии переднего отдела стопы в развитие ПФ [26].

С учетом полученных в ходе нашего исследования результатов и данных литературы представляется целесообразным включить в программы диагностики ПФ методы, которые оценивают распределение давления по поверхности подошвы. Это позволит повысить точность как самих диагностических мероприятий, так и динамического контроля эффективности терапевтических методик при ПФ в случае подозрения на данную патологию и даст возможность приблизиться к пониманию биомеханических проблем, которые лежат в основе развития ПФ, особенно в когорте спортсменов.

ВЫВОДЫ

Плантарный фасциит (ПФ) — это актуальная и распространенная проблема, в том числе и в спорте высших достижений, в понимании которой остается много неясных моментов. Бароподометрическое обследование спортсменов с ПФ является важным этапом оценки и выявления нарушения распределения давления подошвы, который позволяет определять нарушенные биомеханические паттерны и, соответственно, улучшать результаты лечения. В ходе исследования у спортсменов с ПФ выявлены общие изменения бароподометрической картины. Это дефицит опоры или, наоборот, перегрузка болезненной области в зависимости от выраженности болевого синдрома в статическом тесте, а также деформация общего вектора давления в проекции наиболее болезненной области со снижением давления в области переднего отдела стопы в динамических тестах. Представляется важным учитывать биомеханические изменения, обуславливающие подобную бароподометрическую картину, для более грамотного подбора корригирующих вмешательств и, как следствие, сокращения сроков лечения и реабилитации спортсменов с рассматриваемой патологией.