В связи с появлением и внедрением в клиническую практику препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), накоплением данных о патогенезе и молекулярных основах развития рассеянного склероза (РС) особое значение приобретает адекватная диагностика данного заболевания. Поскольку пациенты с диагнозом «рассеянный склероз» (РС) нуждаются в длительной и дорогостоящей терапии, его своевременное установление имеет решающее значение. В настоящее время при диагностике РС используют обновленные критерии МакДональда 2017 г. [1], согласно которым необходимы подтверждения диссеминации демиелинизирующего процесса в пространстве и времени (на основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/ или клинических данных) и исключение других вероятных причин. В означенные критерии включен также анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на олигоклональные IgG [1]. Однако, несмотря на наличие диагностических критериев, случаи ошибочной диагностики нередки, в связи в том числе и с отсутствием специфичных только для РС МРТпризнаков, биохимических или иммунологических маркеров [2, 3]. Поэтому в настоящее время продолжается активный поиск специфичных биомаркеров данного заболевания. Одним из них может быть симптом центральной вены.

Симптом центральной вены определяют на МРТ при помощи SWI (susceptability-weighted images) — испульсной последовательности или последовательностей на основе градиентного эха с Т2*-взвешенностью. SWI чувствительна к парамагнетикам, суперпарамагнетикам и ферромагнетикам (дезоксигемоглобин, железо) и позволяет фиксировать локальные изменения магнитного поля [4]. Использование SWI при демиелинизирующем процессе в центральной нервной системе (ЦНС) позволяет визуализировать сосуд в очаге повреждения белого вещества (наблюдающаяся при этом гипоинтенсивность связана с наличием преобладания дезоксигемоглобина в центральной вене). Вокруг вены формируется аутоиммунное воспаление и очаг демиелинизации (бляшка) [5, 6].

После публикации Tallantyre и др. в 2008 г. появился ряд работ, демонстрирующий чувствительность симптома центральной вены для диагностики РС, а также дифференциальной диагностики его с другими демиелинизирующими процессами. Несмотря на то что эти исследования немногочисленны и проведены в небольших группах пациентов, они показали перспективность использования рассматриваемого феномена как возможного биомаркера РС [7–17]. В этих работах оценивали долю очагов с феноменом центральной вены и определяли порог, достаточный для надежной дифференциальной диагностики РС и РСподобных заболеваний. Выводы исследований были примерно одинаковыми: порог частоты расположенных перивенулярно поражений, с высокой чувствительностью и специфичностью позволяющий дифференцировать РС от других демиелинизирующих заболеваний ЦНС, составил 40–50%. В данной работе мы приведем два клинических случая, в которых помимо рутинных МРТпоследовательностей использовали SWI для выявления феномена центральной вены.

Описание клинических случаев

В приведенных ниже клинических примерах пациентам были проведены стандартные тесты для диагностики РС: осмотр и оценка неврологического статуса с использованием шкалы EDSS (Expanded Disability Status Scale), люмбальная пункция с анализом ЦСЖ и сыворотки на олигоклональные антитела, МРТ c применением внутривенного контрастирования и рутинных для диагностики РС импульсных последовательностей с дополнительным использованием SWI для оценки симптома центральной вены.

Мы использовали томограф Discovery 750w (General Electric; США) с индукцией магнитного поля 3 Тл. На томографах GE SWI имеет коммерческое название SWAN. Его технические характеристики следующие: размер окна (FOV, field of view) — 22 см, число срезов — 178, время эха (TE, time echo) — 28 мс, время повторения (TR, time repetition) — 47 мс, угол отклонения (flip angle) — 8°, количество эхо-импульсов (number of echoes) — 6, толщина среза (slice thickness) — 0,8 мм [18].

Оценку симптома центральной вены проводили в соответствии с критериями Северо-Американской Ассоциации специалистов по нейровизуализации при рассеянном склерозе [19].

Центральная вена на МР-томограммах имеет следующие характеристики:

• выглядит как тонкая гипоинтенсивная линия или маленькое пятнышко;
• может быть визуализирована как минимум в двух проекциях и как минимум в одной представляет из себя тонкую линию;
• имеет диаметр менее 2 мм;
• проходит частично или полностью через очаг;
• локализована в очаге центрально (примерно на одинаковом расстоянии от краев) и проходит через границу очага не более чем в двух местах, несмотря на формы очага.

Критерии исключения для очага: повреждение менее 3 мм в диаметре; сливные очаги; очаг с несколькими разными венами; плохо визуализируемый очаг.

Случай 1

Женщина, 32 года. Поступила с жалобами на онемение в правой руке, чувство жжения в левой половине тела, левых конечностях. Данные жалобы появились около месяца назад. Пациентка обратилась к неврологу. В результате МРТ головного мозга с контрастированием выявлена МРкартина множественных очагов в белом веществе головного мозга, вероятно демиелинизирующего характера, один из очагов накапливал контрастное вещество. На снимках есть очаги разной давности процесса, с накоплением контраста и без него. Через несколько дней добавилось ощущение болезненности при прикосновении, нарушения поверхностной чувствительности в левой половине туловища и конечностей по типу дизестезий. Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном 5 г с некоторой положительной динамикой. Госпитализирована в неврологическое отделение для уточнения диагноза и лечения. Анамнез жизни: хронический гипотиреоз (принимает Л-тироксин, 50 мг), антитела (АТ) к аквапорину 4 (IgG+А+M): < 1:10 (норма: < 1:10); олигоклональный IgG (ЦСЖ/сыворотка) от 14 апреля 2021 г. —  2-й тип синтеза, типичный для аутоиммунного процесса в ЦНС. При исследовании зрительных вызванных потенциалов от 14 апреля 2021 г.:  патологии не обнаружено.

Данные осмотра: состояние удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Рост — 172 см, вес — 58 кг. Телосложение нормостеническое. Частота дыхания 18 в минуту. Частота сердечных сокращений — 68 в минуту. Артериальное давление — 110/70 мм рт. ст. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, дизурических жалоб нет. Стул контролирует, регулярный.

Неврологический статус: сознание ясное, речь не нарушена. Контактна, ориентирована в месте, времени и собственной личности правильно. Фон настроения ровный. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. Черепные нервы: I пара (n. olphactorius): обоняние не нарушено. II пара (n. opticus): зрение не нарушено. Нарушения полей зрения нет. III пара (n. oculomotorius), IV пара (n. trochlearis), VI пара (n. abducens): произвольные движения глазных яблок в полном объеме. Глазные щели: D = S. Зрачки: OD = OS, округлой формы, величина соответствует освещению. Фотореакции (прямая, содружественная) сохранены. V пара (n. trigeminus): корнеальные рефлексы живые. Чувствительность на лице не нарушена. Трофика и сила функции жевательных мышц не нарушены. VII пара (n. facialis): лицо симметрично. Расстройства чувствительности на передних 2/3 поверхности языка нет. VIII пара (n. vestibulocohlearis): слух сохранен. Нистагма нет. IX пара (n. glossopharingeus), X пара (n. vagus), XI пара (n. accessorius): глоточный рефлекс живой D = S. Uvula находится по средней линии. Дисфония, дизартрия, дисфагия не выявлены. Положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса в полном объеме. XII пара (n. hypoglossus): язык по средней линии. Мышечный тонус не изменен. Парезов нет. Сухожильные рефлексы: повышены S < = D. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов Бабинского нет с двух сторон. Нарушения поверхностной чувствительности в левых конечностях. Вибрационная чувствительность не нарушена. Симптомы натяжения периферических нервов (Ласега, Нери, Вассермана, Мацкевича) отсутствуют. S-образный сколиоз грудо-поясничного отделов позвоночника, дугой вправо. Правая лопатка выстоит. В позе Ромберга пациентка слегка пошатывается. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно с обеих сторон. Нарушения функции тазовых органов отрицает. Оценка по шкале EDSS составила 2,0 балла, что указывает на умеренную степень инвлидизации.

МРТ головного и шейно-грудного отдела спинного мозга от 23 апреля 2021 г.: МР-картина супра- и инфратенториальных очагов в белом веществе головного мозга, вероятнее, демиелинизирующего характера (МР-картина соответствует критериям диссеминации в пространстве и критериям диссеминации во времени). При подсчете и оценке очагов на SWI и FLAIR общее количество супратенториальных очагов достигло шести. Из них подходят для оценки — четыре. Все четыре очага демонстрируют симптом центральной вены. Из двух, не подходящих под критерии оценки из-за размеров менее 3 мм, один очаг также демонстрировал данный симптом (рис. 1)

Случай 2

Женщина, 42 года. Госпитализирована в марте 2021 г.

Жалобы при госпитализации: общая слабость, быстрая утомляемость, головные боли, головокружение, онемение в конечностях, мигрирующие боли во всем теле, нечеткость и выпадение участков зрения, неуверенность в левой ноге при ходьбе, периодическое недержание мочи.

Анамнез жизни: в августе 2017 г. случился приступ системного головокружения с тошнотой и рвотой, который продолжался 6–8 ч; пациентке был назначен бетагистин. Повторный приступ головокружения возник в ноябре, сопровождался тошнотой и рвотой; пациентка была госпитализирована в стационар, выписана без верифицированного диагноза. Ухудшение состояния произошло в мае 2018 г.; постепенно нарастает общемозговая симптоматика (головокружение), прогрессирующее ухудшение зрения, возникло онемение в конечностях, боли в позвоночнике, суставах, общая слабость. В анамнезе имеет место появление безболезненных язв на слизистой ротовой полости, повышенное выпадение волос (со слов пациентки). В области щек и носа появилась малярная сыпь («бабочка»); отмечена повышенная фоточувствительность кожи. Однократно была проведена пульс-терапия метилпреднизолоном с положительным эффектом. Иммуномодулирующую терапию пациентке не назначали. В 2018 г. проведена люмбальная пункция: 3-й тип синтеза олигоклональных IgG (присутствуют и в сыворотке, и в ЦСЖ). Антитела к аквапорину 4 не обнаружены. АнтиМОГ (от 11 марта 2019 г.): 10,5 пг/мл (норма 0–15). Госпитализирована с целью проведения дообследования и подбора терапии.

Данные объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Положение: активное. Рост — 165 см. Вес — 55 кг. Температура тела — 36,8 °С. На коже лица в области щек и крыльев носа отмечена зона малярной сыпи по типу «бабочки». ЧДД — 16 в мин. АД — 120/70 мм рт. ст. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено. Неврологический статус: сознание ясное. Ориентация на местности, во времени, идентификация собственной личности — правильные. Продуктивному контакту доступна. Общемозговая симптоматика — головокружение несистемного характера. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы: I пара (n. olphactorius): обоняние (со слов пациентки) не нарушено, обонятельные галлюцинации отсутствуют. II пара (n. opticus): зрение снижено, прогрессивно ухудшается; выпадение полей зрения при ориентировочной оценке, зрительные галлюцинации выявлены. Цветовое восприятие не изменено.

III пара (n. oculomotorius), IV пара  (n. trochlearis), VI пара (n. abducens): произвольные движения глаз в полном объеме. Птоз не обнаружен. Зрачки: OD = OS. Фотореакции (прямая, содружественная) сохранены, аккомодация и конвергенция не снижены. V пара (n. trigeminus): корнеальные рефлексы живые. Чувствительность на лице сохранена. Трофика и сила функции жевательных мышц не нарушены. VII пара (n. facialis): лицо в покое и при проведении мимических проб симметрично. Мимика не снижена. Лакримации, сухости склеры, расстройств чувствительности на передних 2/3 поверхности языка нет. VIII пара (n. vestibulocohlearis): слух сохранен. Ощущение шума, звона в ушах нет. IX (n. glossopharingeus): пареза мягкого неба нет, глоточный рефлекс живой. Uvula — по средней линии. X пара  (n. vagus): глотание сохранено, элементы дисфагии, дисфонии не выявлены. XI пара (n. accessorius): положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса не ограничены. XII пара (n. hypoglossus): язык по средней линии, гипотрофии языка, фибрилляции нет. Двигательная система: сила в конечностях достаточная, мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы: D = S, высокие, с расширенной рефлексогенной зоной. Симптом Бабинского отсутствует с двух сторон. Фасцикуляции, фибрилляции отсутствуют. Синкинезии не выявлены. Гиперкинезов нет. Тремор отсутствует. Система чувствительности: выявлена гипестезия в правых конечностях по проводниковому типу. Симптомы натяжения периферических нервов (Ласега, Нери) отрицательные. Система координации: в позе Ромберга несистемное пошатывание. Координаторные пробы  выполняет с двух сторон с легкой интенцией. Походка не нарушена.

МРТ головного мозга и шейно-грудного отдела спинного мозга от 3 марта 2021 г.: МР-картина множественных супратенториальных очагов в белом веществе головного мозга неспецифического характера (не соответствуют критериям диссеминации в пространстве и во времени), нельзя исключить аутоиммунный генез. При введении контрастного препарата при немедленном и отсроченном (спустя 15 мин) сканировании контрастное усиление не наблюдается. При подсчете и оценке очагов на SWI и FLAIR общее число супратенториальных очагов — около 40.

Точный подсчет произвести невозможно из-за маленьких размеров и сливного характера некоторых очагов. Из них подходят для оценки — шесть, остальные очаги не подходят для оценки ввиду малых размеров (менее 3 мм). Из шести очагов симптом центральной вены наблюдался только в одном (16,7%) (рис. 2).

Обсуждение клинических случаев

Случай 1

Доля очагов с симптомом центральной вены у данной пациентки составила 100%. Учитывая довольно типичную картину заболевания, а также соответствие критериям Макдональда, был установлен диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующее течение (по критериям МакДональда, 2017) [1].

Случай 2

С учетом 3-го типа синтеза олигоклональных антител, отсутствия антител к аквапорину 4, отсутствия выполнения критериев рассеянного склероза по данным МРТ (критерии МакДональда 2017 [1]) данных за первичное демиелинизирующее заболевание на данный момент нет. Состояние пациентки соответствует критериям системного аутоиммунного заболевания (4 из 11): наличие малярной сыпи на лице, повышенная фоточувствительность, повышенный титр антинуклерного фактора (до 1:640), а также указание в анамнезе на безболезненные язвы в ротовой полости, артрит. Был установлен диагноз. Основное заболевание: системное заболевание соединительной ткани неуточненное, вероятная системная красная волчанка. Осложнение: вторичное демиелинизирующее поражение ЦНС на фоне аутоиммунного системного заболевания.

Заключение

В данных клинических примерах показана возможность использования симптома центральной вены в дифференциальной диагностике РС. Несмотря на довольно типичные случаи и отсутствие сомнений при постановке диагноза и в первом, и во втором случаях, оценка МРТ головного мозга на SWI может помочь в трудных случаях, требующих дифференциальной диагностики первичной и вторичной демиелинизации. Метаанализы, обобщающие результаты немногочисленных работ на тему диагностической значимости симптома центральной вены в дифференциальной диагностике РС и РС-подобных заболеваний (болезнь малых сосудов головного мозга, вторичная демиелинизация на фоне ревматологических заболеваний, заболевания спектра оптиконейромиелита) показывают, что при доле очагов с симптомом центральной вены более 45% диагноз «рассеянный склероз» вероятен с 97%-й чувствительностью и 99%-й специфичностью [15, 17, 18, 19]. Однако частота и подходы к анализу данного симптома при различных заболеваниях требуют дальнейшего изучения, так как имеющиеся исследования сделаны на маленьких выборках пациентов, а спектр заболеваний, требующих дифференциальную диагностику с РС, в доступных публикациях, довольно узок [20].