Затрудненное носовое дыхание способствует развитию множества патологических изменений верхних дыхательных путей: вазомоторного ринита, синуситов, дисфункции слуховой трубы, ретракции барабанной перепонки и др. [1]. Помимо заболеваний непосредственно дыхательных путей, у детей и подростков хронически затрудненное носовое дыхание приводит к нарушениям формирования лицевых структур и развитию различных заболеваний всей зубочелюстной системы: недостаточности средней трети лица, нарушениям окклюзии, ретрогнатии, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, ксеростомии и т. д. [2].

При ротовом дыхании уровень аэродинамического сопротивления ниже, объем выделяющегося углекислого газа выше, что, в свою очередь, приводит к вазоконстрикции, учащению вдохов, увеличению объема вдыхаемого воздуха, развитию гипервентиляции, оказывающей негативное влияние на функциональные показатели организма. Носовое дыхание во время физических нагрузок значительно снижает гипервентиляцию [3, 4].

Низкая чувствительность хеморецепторов к углекислому газу является одним из факторов, характеризующих выносливость во время продолжительных интенсивных физических нагрузок [5, 6].

К нарушениям адекватного носового дыхания может привести множество анатомических и функциональных нарушений: увеличение нижних носовых раковин за счет вазомоторного ринита, буллезно измененные средние носовые раковины, гипертрофия аденоидов и др., однако самыми распространенными причинами затруднения носового дыхания у подростков и взрослых является искривление перегородки носа и недостаточность носовых клапанов [1, 2].

Общеизвестным методом хирургического лечения девиаций перегородки носа является септопластика. Однако в ряде случаев классическая септопластика не может обеспечить удовлетворительный результат и полностью восстановить носовое дыхание. Хирургический доступ, осуществляемый во время септопластики, не позволяет воздействовать на все носовые структуры, подвергшиеся деформации. Иных методов хирургического лечения требуют девиации перегородки, расположенные в верхних отделах; рубцовые и анатомические сужения носовых клапанов, девиации в каудальной области перегородки носа; выраженные посттравматические девиации всей пирамиды носа, сопровождающиеся деформацией носовой перегородки (рисунок).

Возможность проведения риносептопластики у пациентов младше 18 лет вызывает множество дискуссий. Долгое время проведение риносептопластики у пациентов младше 18 лет специалисты не рассматривали в связи с отсутствием убедительных данных об изменениях лицевого скелета после операции и устоявшемся мнении о негативном воздействии вмешательств на носовые структуры [7].

Изначально проведение септопластики у детей и подростков также не рекомендовалось до достижения 18 лет. Однако в 1980 г. появились первые исследования, авторы которых сообщали о положительных результатах септопластики у детей и отсутствии нарушений роста носовых структур и лица после вмешательства. В дальнейшем число исследований возрастало. Оценке подверглось множество функциональных и антропометрических показателей лицевых структур, что позволило сформулировать основные принципы роста и развития структур носа у детей и подростков.

Точных данных относительно возраста, в котором носовые структуры окончательно завершают формирование и увеличение в размерах, на сегодняшний день нет. Согласно некоторым авторам, хрящевые ткани продолжают расти в течение жизни [9]. Однако, согласно данным множества авторов, проводивших антропометрические исследования лицевых структур у детей и подростков, существуют определенные периоды, во время которых структуры носа (костные и хрящевые) завершают свой активный быстрый рост и приобретают размеры и морфологический характер «взрослого» носа. Так называемые пиковые периоды роста по данным обзора соответствуют 13 ± 1 годам у девочек, и 14 ± 1 годам у мальчиков [10].

На сегодняшний день доказана безопасность проведения септопластики у детей с 6 лет, в отношении риносептопластики исследования продолжаются. Согласно имеющимся данным, хирургические воздействия, осуществляемые во время ринопластики, не приводят к дальнейшим изменениям лицевого скелета, и ринопластика может быть рассмотрена в качестве опции хирургического лечения у подростков [8–10].

Опубликованы исследования с крупными выборками пациентов младше 18 лет, перенесших риносептопластику. Так, в 2011 г. представлено описание 202 пациентов, 124 (61,4%) человека мужского пола и 78 (38,6%) женского пола, в возрасте 4–16 лет (медиана возраста составила 11 лет), перенесших ринопластику и/или септопластику в период с 1994 по 2010 г. Септопластику проводили в 157 (77,7%) случаях, риносептопластику — в 23 (11,4%), случаях, ринопластику — в 22 случаях (10,9%). Осложнения наблюдали у 15,3% пациентов: наибольшее их число (14%) связано с повторным искривлением носовой перегородки; 4,45% пациентов перенесли ресептопластику (3,5), в единичных случаях сформировались перфорация (0,5%) и синехии (0,5) [11].

В исследовании когорты из 64 пациентов 4–17 лет, которым проводили риносептопластику с 2003 по 2011 г. и оценивали антропометрические показатели до, после и через отдаленный период после операции, отмечено, что отставаний в росте или нарушений развития не наблюдалось [12]. В подобных работах все авторы отмечают отсутствие негативного влияния риносептопластики на дальнейший рост лицевых структур и предполагают, что по достижении лицами женского пола 13–14 лет, мужского пола — 15–16 лет формирование носовых структур завершается [13–15].

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 15 пациентов в возрасте 15–17 лет (средний возраст составил 16,07 лет); из них 5 пациентов (33,3%) — женского пола, 10 (66,7%) — мужского пола; с посттравматическими деформациями носовой перегородки и наружного носа с затруднением носового дыхания. Все были прооперированы в период с января по октябрь 2021 г. в хирургическом отделении патологии головы и шеи Федерального научно-клинического центра детей и подростков Федерального медико-биологического агентства России. 

Объем хирургического лечения варьировал в зависимости от наличия сопутствующих патологий околоносовых структур. Всем пациентам проводили риносептопластику открытым доступом и радиоволновую дезинтеграцию нижних носовых раковин.

Троим участникам исследования проводили также одномоментное пластическое закрытие перфорации перегородки носа. Двоим пациентам с выраженной седловидной деформацией наружного носа и перфорацией перегородки носа риносептопластику выполняли с использованием хрящевого реберного аутотрансплантата.

Все операции проводили под общей анестезией, выполняли одной хирургической бригадой. Все пациенты являются профессиональными спортсменами, 11 из них занимаются контактными видами спорта: боксом, дзюдо, греко-римской борьбой и др.

В качестве оценки эффективности хирургического лечения применяли шкалу–опросник NOSE (Nasal obstruction symptom evaluation) (табл. 1) и русскоязычную адаптированную версию стандартизированного опросника для оценки функции носа и эстетической составляющей (Standardized cosmesis and health nasal outcomes survey, SCHNOS) (табл. 2). Обе шкалы имеют высокую внутреннюю согласованность с коэффициентом альфа Кронбаха [16, 17]. Пациенты заполняли шкалу до операции и через месяц после проведенной риносептопластики. 

Предлагаемая пациентам шкала NOSE содержит пять основных критериев: «затруднение носового дыхания», «заложенность носа», «носовая обструкция», «проблемы со сном», «недостаточность носового дыхания при физической нагрузке». Тяжесть того или иного симптома соответствует количеству баллов по каждому критерию: 0 баллов — отсутствие проблемы, 1 балл — незначительная проблема, 2 балла — умеренная проблема, 3 балла — существенная проблема, 4 балла — очень выраженная проблема. Каждый критерий пациент самостоятельно оценивал в баллах от 0 до 4 до и спустя месяц после операции. Оценку рассчитывали как сумму баллов, умноженную на 5. Шкала SCHNOS построена по такому же принципу: используется шкала Лайкерта, однако оценке подвергаются не только функциональные, но и эстетические критерии, в связи с чем шкалу подразделяют на две части — оценка функциональной составляющей происходит благодаря пунктам 1–4, оценка эстетической составляющей — благодаря пунктам 5–10.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 23.0 (IBM; США) с использованием непараметрических методов. В качестве критического уровня достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий и влияний использовали уровень 0,05.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Все пациенты, перенесшие хирургическое лечение, субъективно отмечают значительное улучшение носового дыхания. 

Значимость, полученная в результате статистического анализа баллов, набранных до и после операции по шкале NOSЕ, составила 0,002, что при р < 0,05 подтверждает снижение количества баллов, и соответственно улучшение качества носового дыхания. Медиана до и после лечения составила 50,00 и 5,00 соответственно. Среднее по выборке до лечения — 53,3, после лечения — 8,3.

Согласно статистическому анализу данных, полученных в результате анкетирования по шкале SCHNOS, значимость составила 0,001, что при р < 0,05 также подтверждает снижение количества баллов. Медиана до и после хирургического лечения — 70,0 и 5,0, среднее — 61,0 и 6,6.

Таким образом, согласно данным, полученным при анализе результатов опросников NOSE и SCHNOS спустя месяц после проведенного лечения, количество баллов достоверно уменьшается после операции, что говорит об улучшении носового дыхания.

Послеоперационные осложнения возникали в трех случаях из 15 (20%), среди них — формирование синехии полости носа; эпизод носового кровотечения в раннем послеоперационном периоде, рецидив вазомоторного ринита. Все осложнения своевременно купированы, рецидива в дальнейшем не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

При физических нагрузках умеренной и высокой интенсивности носовое дыхание позволяет достичь лучших функциональных результатов, что особенно актуально для профессиональных спортсменов. Проведение риносептопластики у подростков может служить предпочтительным методом хирургического лечения при наличии специфических деформаций: искривления перегородки носа в верхних отделах, выраженной девиации в каудальном отделе, седловидной деформации носа с недостаточностью тканей носа, ретракцией колумеллы; деформациях перегородки носа в сочетаниях с массивными перфорациями; выраженными С-образными посттравматическими искривлениями пирамиды носа, при дисфункции носовых клапанов. Риносептопластика у подростков женского пола старше 13 лет и подростков мужского пола старше 15 лет, согласно данным зарубежных авторов и нашим наблюдениям, не влияет на дальнейший рост лицевых структур.