На сегодняшний день сахарный диабет (СД) является глобальной проблемой мирового масштаба. Микрососудистые осложнения СД, такие как диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, становятся все более важными проявлениями заболевания и смертности населения [1].

Диабетическая ретинопатия (ДР) является одним из наиболее частных осложнений СД и одной из ведущих причин слепоты в развитых странах [2]. Распространенность СД в развитых странах составляет приблизительно 3–4%, при этом доля больных увеличивается в старших возрастных группах. Согласно данным IDF (International Diabetes Federation, Международная федерация диабета) в 2017 г. во всем мире насчитывалось 425 млн человек, страдающих СД. К 2040 г. ожидается рост данного показателя до 629 млн человек. В 2019 г. в России зарегистрировано 3 029 397 больных СД, в том числе с СД 1-го типа около 294 тыс. человек, с СД 2-го типа — 2 млн 736 тыс. человек [3, 4]. 

Вне зависимости от типа СД, бесспорен тот факт, что чем больше «стаж» СД, тем больше вероятность развития ДР. В течение двух первых десятилетий течения заболевания почти у всех пациентов с СД 1-го типа и более чем у 60% с СД 2-го типа диагностируют ДР. В эпидемиологическом исследовании диабетической ретинопатии (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy — WESDR) у 3,6% пациентов с дебютом СД 1-го типа в молодом возрасте и у 1,6% пациентов с развитием СД 2-го типа во взрослом возрасте была диагностирована слепота.  У лиц с началом СД в молодом возрасте у 86% слепота явилась следствием ДР [5].

Пусковые механизмы развития ДР — хроническая гипергликемия, гликирование белков, окисление глюкозы за счет активизации полиолового пути, активация протеинкиназы, повышение уровня свободных радикалов, нарушение микроциркуляции в сосудах сетчатки, эндотелиальная дисфункция, гипоксия, активизация провоспалительных цитокинов сетчатки с выработкой фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что приводит к отеку и пролиферации [6]. По данным зарубежной и отечественной литературы, оценку эффективности использования панретинальной лазерной коагуляции сетчатки при ДР проводят по степени «подавления» неоваскуляризации, регрессу макулярного отека, стабилизации или улучшения зрительных функций. Согласно перечисленным критериям, эффективность лазерного лечения варьирует от 60 до 99% [7, 8]. Несмотря на высокую эффективность лазерного лечения, использование данного метода ограничено при «высоком» диабетическом макулярном отеке [9], выраженных фиброзных витреоретинальных изменениях, лимите в проведении повторных сеансов лазерной коагуляции.

Появление в клинической практике офтальмолога препаратов, направленных на ингибирование VEGF, позволило изменить тактику лечения пациентов с неоваскуляризацией сетчатки. Данный вид лечения непосредственно направлен на основную патофизиологическую мишень в развитии ДР. Однако, несмотря на высокую эффективность использования ингибиторов ангиогенеза, в ряде клинических наблюдений были выявлены нежелательные побочные явления невоспалительного характера (развитие катаракты, повышение внутриглазного давления, окклюзия артерии сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, регматогенная отслойка сетчатки) и воспалительные осложнения (стерильное интравитреальное воспаление, бролюцизумабассоциированный васкулит сетчатки, инфекционный эндофтальмит) [10]. К отрицательным моментам этой методики лечения относят также краткосрочность действия препарата (в среднем до трех месяцев) и необходимость повторных инъекций со всеми вышеперечисленными рисками.

По литературным данным известно, что в различные сроки после проведения панретинальной лазерной коагуляции сетчатки нередко возникают новые очаги неоваскуляризации и пролиферации.  Учитывая ограничения в проведении повторных этапов лазерной коагуляции, а также рисков возникновения офтальмологических осложнений после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, серьезной проблемой в лечении оказываются нестандартные ситуации, когда имеется отрицательный результат лечения вышеописанными технологиями на одном глазу и прогрессирование процесса на единственно зрячем другом глазу. Целью работы было оценить эффективность и безопасность фокальной лазерной коагуляции перипапиллярной неоваскуляризации ДЗН при пролиферативной диабетической ретинопатии.

Описание клинического случая

В апреле 2017 г. в Научно-исследовательский центр Офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова обратился пациент М., 30 лет, для планового осмотра глазного дна.

Из анамнеза известно, что пациент страдает сахарным диабетом 1-го типа с 9 лет; заболевания сердечнососудистой системы не выявлены. В 2007 г. пациенту был поставлен диагноз «пролиферативная диабетическая ретинопатия на оба глаза», в связи с чем проведена панретинальная лазерная коагуляция сетчатки. В 2008 г. в связи с наличием пролиферативных ретинальных изменений на правом глазу пациенту было проведено интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза, осложнившееся окклюзией центральной артерии сетчатки с резкой потерей зрения.

При поступлении в Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова пациенту было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы исследования: визометрию с определением некорригированной остроты зрения (НКОЗ), максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), непрямую офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы MaxField (Ocular Inc.; США) и специальные методы исследования: мультиспектральное исследование с использованием различных фильтров (Blue-, Green-, Infrared Reflectance, MultiColor) на приборе «Spectralis HRA+OCT» Module — OCT2 85 000 Hz («Spectralis HRA+OCT», Heidelberg Engineering, Inc.; Германия). Максимальный срок наблюдения пациента — 4 года.

Для выполнения лазерной коагуляции использовали офтальмологическую лазерную установку модели «VISULAS Trion», 532 нм (Carl Zeiss; Германия). 

При первичном обследовании пациента было выявлено: острота зрения правого глаза (OD) — движение руки у лица (эксцентрично); левого глаза (OS) НКОЗ — 0,03, МКОЗ 0,7 н/к. При офтальмоскопии OS ДЗН имел бледно-розовый цвет, четкие границы; перипапиллярно преимущественно в верхне-назальном, нижне-назальном и нижне-темпоральном секторах визуализируется «кружевная сеть» новообразованных сосудов, идущих от ДЗН к периферии и «рассыпающихся» веером в указанных квадрантах перипапилярной зоны. Ретинальные сосуды: соотношение а : в = 2 : 3, ход сосудов не изменен, паравазально по ходу нижней и верхней сосудистых аркад визуализируются пигментированные лазерные коагуляты. В макулярной зоне «целлофановый блеск», слабопигментированные лазерные коагуляты (кроме аваскулярной зоны). На средней и крайней периферии обнаружены пигментированные лазерные коагуляты, доходящие до края ДЗН на расстоянии до 1800 мкм (рис. 1А, Б).

После анализа данных анамнеза и комплексного офтальмологического обследования пациенту был поставлен диагноз: OS Пролиферативная диабетическая ретинопатия, состояние после панретинальной лазерной коагуляции сетчатки. Эпиретинальный фиброз. Перипапиллярная неоваскуляризация диска зрительного нерва.

Учитывая наличие в анамнезе пациента осложнение на правом глазу, возникшее после интравитреального введения ингибитора ангиогенеза и приведшее к потере зрения (которое исключило возможность применения анти-VEGF-препаратов), было принято решение провести нестандартное лазерное лечение, включающее поэтапную лазерную коагуляцию: в начале — коагуляцию оставшейся интактной перипапиллярной зоны сетчатки от границы старых лазерных коагулятов до зоны 500 мкм от края ДЗН, через неделю — оценку эффекта коагуляции сетчатки и показателей зрительных функций, с последующим принятием решения о необходимости проведения следующего этапа фокальной лазерной коагуляции новообразованных сосудов.

На первом этапе наносили почти круговую (за исключением зоны папилломакулярного пучка) фокальную перипапиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в пределах от старых коагулятов и до 500 мкм от края ДЗН. Лазерные аппликаты наносили в «шахматном порядке» со следующими энергетическими параметрами: длина волны — 532 нм, мощность — 60–80 мВт (до получения лазерного аппликата 1-й степени на минимально возможных параметрах), длительность импульса — 0,08– 0,1 с, диаметр пятна — 100 мкм.  Через неделю после проведения первого этапа лазерной коагуляции сетчатки показатели остроты зрения остались стабильными. Результаты офтальмоскопии OS: перипапиллярно (до 500 мкм от края ДЗН) визуализируются пигментированные лазерные коагуляты, сеть «кружевных» новообразованных сосудов сохраняет активность (рис. 2А, Б).

После оценки (через неделю) состояния левого глаза и регистрации стабильности зрительных функций вторым этапом проводили фокальную лазерную коагуляцию новообразованных сосудов, преимущественно, среднего калибра со следующими энергетическими параметрами: мощность — 50–80 мВт, длительность импульса — 0,06–0,1 с, диаметр пятна — 100 мкм. Второй этап проводили пролонгированно избирательно с минимизацией рисков кровотечения и оценкой эффективности за четыре сеанса с интервалом 3–4 недели.

На осмотре через 4 месяца после проведения второго этапа фокальной лазерной коагуляции новообразованных сосудов (четыре сеанса) показатели остроты зрения OS оставались стабильными: НКОЗ — 0,03, МКОЗ — 0.7. При офтальмоскопии OS перипапиллярно визуализировалось «запустевание» новообразованных сосудов (рис. 3А, Б). 

На контрольном осмотре через 4 года показатели остроты зрения оставались без изменений. Результаты офтальмоскопии OS: перипапиллярно отмечен полный регресс сети новообразованных сосудов ДЗН (рис. 4А, Б).

Обсуждение клинического случая

Диабетическая ретинопатия остается основной причиной нарушения зрения и слепоты в мире. Более одной трети из 285 млн человек в мире с сахарным диабетом имеют ДР, и одна треть из них (приблизительно 31,7 млн) страдает угрожающей зрению пролиферативной диабетической ретинопатией [11]. На сегодняшний день основными методами лечения пролиферативной диабетической ретинопатии являются: лазерная коагуляция сетчатки, интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, использование кортикостероидов и витреоретинальная хирургия. В клинической практике существует возможность применения каждого из перечисленных методов лечения как в качестве монотерапии, так и в комбинированном варианте.

Представленный клинический случай продемонстрировал ресурсные возможности предложенной технологии лазерной коагуляции перипапиллярной зоны в ситуации отсутствия возможности использования ингибиторов ангиогенеза, связанного с осложнением от их применения на парном глазу, приведшим к потере зрения.

Выбор количества коагулятов, диаметра пятна и энергии лазерного воздействия на сетчатку должен быть индивидуальным для каждого пациента и ориентирован на минимально возможное энергетическое воздействие. Лазерное воздействия максимально прилежащих к ДЗН отделов сетчатки снижает «гипоксию» этих зон и как следствие активность новообразования сосудов из наиболее реактивной зоны пролиферации — диска зрительного нерва. Подготовка таким образом (на первом этапе лечения) зоны перипапиллярной сетчатки, на фоне которой развелась «кружевная сеть» новообразованных сосудов, ведет к снижению активности их кровотока, что позволяет более эффективно проводить второй этап лечения — фокальную коагуляцию новообразованных сосудов. Для минимизации рисков кровотечения начинать нужно с сосудов максимум среднего диаметра, пошагово в несколько сеансов, что позволяет предыдущим коагулятам приводить к «запустеванию» сосудов, уменьшению кровотока и соответственно снижению рисков осложнений при последующей коагуляции.

В предложенной технологии лазерного лечения нами были использованы минимально возможные энергетические параметры, которые позволили получить высокий морфофункциональный результат, заключающийся в регрессе перипапиллярной неоваскуляризации ДЗН с сохранением исходных зрительных функций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что использование предложенной фокальной лазерной коагуляции в лечении перипапиллярной неоваскуляризации ДЗН обеспечило регресс новообразованных сосудов и при этом остались неизменными исходные зрительные функции. Использование фокальной лазерной коагуляции в предложенной перипапилярной зоне расширяет возможности в лечении неоваскуляризации ДЗН. Полученный практический результат показывает результаты расширения лазерного микрохирургического вмешательства в прилежащих зонах ДЗН с сохранением зрительных функций.