Хронический гепатит В (ХГВ) широко распространен во всем мире и является серьезной глобальной проблемой здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 296 млн человек с ХГВ, и ежегодно регистрируется до 1,5 млн новых случаев инфицирования. В 2019 г. умерло 820 000 человек, главным образом, от таких осложнений, как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) [1]. 

В Российской Федерации (РФ) заболеваемость ХГВ в 2000–2009 гг. стабилизировалась на уровне 14,0–16,0 на 100 тыс. населения. С 2010 г. наметилась тенденция к снижению заболеваемости ХГВ. В 2020 г. показатель заболеваемости составил 4,4 на 100 тыс. населения, что в 3 раза меньше, чем в 2010 г. — 13,3 на 100 тыс. населения, что, вероятно, связано с активной иммунопрофилактикой населения. Однако уровни заболеваемости ХГВ в некоторых регионах РФ остаются достаточно высокими. Так, в 2019 г. показатель заболеваемости ХГВ в Санкт-Петербурге составил 44,0 на 100 тыс. населения, в Республике Тыва — 54,3 на 100 тыс. населения, в Республике Саха (Якутии) — 25,0 на 100 тыс. населения, а в Москве — 13,0 на 100 тыс. населения. Уровень распространенности ХГВ приближается в некоторых регионах к 1000 на 100 тыс., т. е. составляет около 1% численности всего населения [2–4].

Хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV), — это динамический процесс, отражающий взаимодействие между репликацией HBV и иммунным ответом пациента. В естественном течении хронической HBV-инфекции схематично выделяют пять фаз с учетом наличия HBeAg, уровня дезоксирибонуклеиновой кислоты HBV (HBV DNA), уровня активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и наличия или отсутствия элементов воспаления печени [5]. Хотя течение хронической HBV-инфекции вариабельно, у трети пациентов в итоге развивается ЦП, а в 5–10% случаев — ГЦК [6].

Противовирусная терапия (ПВТ) замедляет прогрессирование заболевания, снижая заболеваемость и смертность. Однако, несмотря на достижения в области терапии, излечение от ХГВ остается сложной задачей, поскольку имеющиеся сегодня в реальной практике противовирусные препараты позволяют достигнуть клинической ремиссии, но не приводят к элиминации HBV. Конечной целью лечения ХГВ является улучшение выживаемости путем предотвращения прогрессирования заболевания, декомпенсации ЦП и развития ГЦК.

Цель исследования — описать клинико-лабораторные особенности ХГВ у пациентов, оценить эффективность ПВТ и выявить факторы, ассоциированные с ответом на нее.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В Центре диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов был проведен анализ первичной медицинской документации (амбулаторных карт). Из 989 медицинских карт было отобрано 224 карты всех инфицированных HBV пациентов, наблюдавшихся в период с января 2007 г. по декабрь 2021 г., что явилось основой для создания базы данных.

На основании первичной документации был проведен анализ результатов клинико-лабораторных, серологических, молекулярно-биологических и инструментальных методов исследований.

Критерии включения пациентов в обсервационное ретроспективное исследование: HBsAg-положительные пациенты мужского и женского пола; возраст 18–75; наличие информированного согласия.

Критерии исключения: пациенты с неполными данными; пациенты с коинфекцией вирусами иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатита С (ВГС), гепатита D (ВГD); отсутствие информированного согласия.

Из-за несоответствия критериям включения 23 пациента были исключены; в клиническую группу вошли 201 человек. Период наблюдения составил от 1 до 15 лет. Основная часть (75,1%) пациентов находилась под наблюдением первые три года, четверть (23,4%) — от 3 до 10 лет и трое (1,5%) — более 10 лет.

Все пациенты, прикрепленные к медицинским учреждениям ФМБА России, при обращении в Центр проходили комплексное обследование, которое включало анализ жалоб и анамнестических данных заболевания, физикальный осмотр. При осмотре регистрировали следующие данные: пол, возраст (на момент первого обращения), время первого обнаружения HBsAg и продолжительность HBV-инфекции. Лабораторные и инструментальные методы проводили в соответствии с клиническими рекомендациями [2, 7]. Клинический анализ крови (эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты), биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин, АЛТ, аспартатаминотрансфераза (АСТ), общий билирубин (ОБ), конъюгированный билирубин, щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП)), коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое время) были выполнены на анализаторах, используемых в лаборатории КБ № 85 ФМБА России.

Определяли серологические маркеры инфицирования HBV (HBsAg), антитела к HBsAg (anti-HBs), антитела к ядерному антигену HBV класса иммуноглобулинов G и M (anti-HBcore IgG, anti-HBcore IgM), HBeAg, антитела к HBeAg (anti-HBe). Содержание HBsAg и anti-HBs оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА). HBV DNA выявляли c помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР; чувствительность метода — не менее 50 МЕ/мл). Генотипы HBV определяли методом ПЦР-амплификации и секвенирования фрагмента вирусного генома, кодирующего малый поверхностный белок (HBsAg). 

Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) органов гепатобилиарной системы и селезенки (AIXPLORER; Франция) и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) — по показаниям (OLYMPUS GIF-Е3; Япония). Измерение жесткости печени проводили с помощью аппарата Fibroscan® (модель 502 Touch Echosens; Франция) в соответствии со стандартными операционными процедурами. Стадию фиброза определяли в соответствии с классификацией METAVIR [8].

Вирусологический ответ (ВО) при лечении аналогами нуклеот(з)идов (АН) определяли как достижение неопределяемого уровня виремии (HBV DNA < 50 МЕ/мл), а ВО при применении пегилированного интерферона альфа (ПЭГ-ИФН-α) в течение 12 месяцев — как уровень HBV DNA < 2000 МЕ/мл; устойчивый вирусологический ответ (УВО) определяли по уровню HBV DNA сыворотки < 2000 МЕ/мл через 12 месяцев после окончания терапии. Биохимический ответ (БО) характеризуется нормальным уровнем активности АЛТ (< 40 Ед/л).

При первом визите, по результатам проведенного обследования, диагностированы в четырех (2%) случаях HBeAg(+) — хроническая HBV-инфекция, в 10 (5%) —

HBeAg(+) ХГВ, в 37 (18,4%) — HВeAg(–) ХГВ, в 150 (74,6%) — HВeAg(–) — хроническая HBV-инфекция (неактивное носительство HBsAg).

В процессе наблюдения в Центре (от года до 10 лет после первичного обращения) у 31 пациента отмечено прогрессирование инфекционного процесса: развитие HBeAg(+) ХГВ — в трех случаях и HВeAg(–) ХГВ — в 19 случаях. Кроме этого у девяти (4,5%) пациентов с HBeAg(–)-статусом сформировался ЦП и у одного из них — ГЦК. Причиной этому, наиболее вероятно, послужило отсутствие ПВТ.

Статистический анализ

Статистический анализ выполняли с использованием SPSS версии 25.0 (SPSS: An IBM Company; США). Количественные показатели представлены как медиана (МЕ) [25-й и 75-й процентили], категориальные данные — в процентах. Для сравнения категориальных клинических данных между группами использовали тест хи-квадрат и точный тест Фишера, числовых данных — тест Манна–Уитни. Для исследования факторов, связанных c неопределяемым уровнем HBV DNA, использовали логистический регрессионный анализ. Кумулятивную частоту вирусологического рецидива оценивали с помощью анализа Каплана–Майера и сравнивали при помощи log-rank теста. Для оценки взаимосвязи между факторами риска и вирусологическим рецидивом использовали регрессионный анализ Кокса. Уровни HBV DNA и HBsAg логарифмически преобразованы. Уровень р < 0,05 расценивался как статистически значимый.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов

В исследование были включены 201 пациент (114 мужчин и 87 женщин, соотношение М : Ж — 1,3 : 1,0). При первичном обращении МЕ возраста пациентов составила 50,0 [33,5–58,0] лет и МЕ продолжительности заболевания — 5,0 [1,0–11,0] лет. У большей части пациентов клиническая картина характеризовалась минимальными проявлениями — слабостью и болевыми ощущениями в правом подреберье. Пациенты были разделены на две группы: HBeAgпозитивные — HBeAg(+) и HBeAg-негативные — HBeAg(–) в соответствии с исходным HBeAg-статусом. Преобладали HBeAg(–) пациенты (187/201; 93%). Демографические и клинические характеристики групп представлены в табл. 1.

МЕ возраста HBeAg(–)-пациентов была выше, чем у HBeAg(+)-пациентов: 50,0 [36,0–58,0] лет и 28,5 [20,5–45,5] лет соответственно; p = 0,001. У HBeAg(+)-пациентов МЕ активности АЛТ выше, чем у HBeAg(–)-пациентов (57,6 Ед/л и 24,0 Ед/л соответственно; p = 0,001). При этом у 19,8% HBeAg(–)-пациентов и 71,4% HBeAg(+)-пациентов отмечены повышения значения активности АЛТ (p < 0,001).

Среди 37 (19,8%) HBeAg(–)-пациентов в 28 случаях активность АЛТ достигала трех норм от верхней границы нормы (ВГН), в четырех случаях — 3–5 ВГН, в четырех — до 5–10 ВГН и у одного пациента — выше 10 ВГН. Описано 10 (71,4%) HBeAg(+)-пациентов с повышением уровня АЛТ (у восьми из них АЛТ достигала 3 ВГН, у двоих — 5 ВГН).

Аналогично, МЕ уровня АСТ HBeAg(+)-пациентов выше, чем у HBeAg(–)-пациентов (35,3 Ед/л и 23,8 Ед/л соответственно; p = 0,020). Доля HBeAg(+)-пациентов с повышенным уровнем АСТ составила 42,9% в сравнении с HBeAg(–)-пациентами (17,1%) при p = 0,029.

Оценка фиброза печени методом транзиторной фиброэластометрии выполнена 151/201 (75,1%) пациенту. Индекс массы тела не превышал 25 кг/м². При первичном обращении установлены следующие стадии фиброза: F0/F1/F2 — в 133/151 (88,1%) случаях и F3/F4 — в 18/151 (11,9%). Уровень HBV DNA определяли у 194 пациентов: в группе HBeAg(+)-пациенты он составил 7,5 [3,2–7,8] log МЕ/мл, в группе HBeAg(–) — 3,4 [1,0–4,1] log МЕ/мл (p = 0,001).

Генотип HBV исследовали у 65/201 (32,3%) пациентов. Отмечено преобладание генотипа D (62/65 — 95,4%) по сравнению с генотипами А (2/65 — 3,1%) и С (1/65 — 1,5%). Проведено генотипирование HBV у двух HBeAg(+)пациентов, установлены генотипы А и С HBV.

Эффективность ПВТ ХГВ

В настоящее время ПВТ ХГВ в РФ включает применение аналогов нуклеоз(т)идов (АН) и пегилированных интерферонов-α (ПЭГ-ИФН-α). К АН, которые зарегистрированы в РФ и предпочтительны для лечения ХГВ, относят препараты с высоким уровнем противовирусной активности — энтекавир (ЭТВ), тенофовир дизопроксил фумарат (ТДФ) и тенофовир алафенамид (ТАФ). Поскольку в исследование были включены пациенты, наблюдавшиеся в Центре в период 2007–2021 гг., в первые годы наблюдения некоторые пациенты принимали ламивудин (ЛАМ) или телбивудин (ТБВ).

В анализируемой группе 66 (32,8%) пациентам, самостоятельно приобретавшим препараты, проводили ПВТ. ЭТВ наиболее часто применяли как HBeAg(–)-, так и HBeAg(+)-пациенты: 43/66 (65,2%) принимали только этот препарат, остальные (23) — другие противовирусные средства (табл. 2).

АН назначали 65 пациентам: 61 из них принимали только один препарат, у четырех HBeAg(–)-пациентов лечение изменено (замена одного АН на другой), в связи с этим общее число наблюдений составило 69 (58 HBeAg(–)- и 11 HBeAg(+)-пациентов). Три пациента принимали ЭТВ в течение 21–36 месяцев, затем ТДФ и один пациент — ТБВ 12 месяцев, далее ЭТВ (табл. 3).

HBeAg(+)-пациенты отличались более молодым возрастом и высоким уровнем активности АЛТ, АСТ и виремии по сравнению с HBeAg(–)-пациентами (табл. 3). МЕ длительности терапии составила 12,0 [11,0–30,0] месяцев. Результаты ПВТ АН (ЭТВ, ТДФ, ТБВ, ЛАМ) представлены в табл. 4.

Эффективность ПВТ у HBeAg(+)-пациентов

Отсутствие виремии через 24, 48, 96 недель приема ЭТВ зарегистрировано у 3/6, 4/5 и 1/1 пациентов соответственно. У пациентов, принимающих ТДФ, ВО после 24, 48, 96 недель достигал у 0/3, 1/3 и 1/3 пациентов соответственно. ТБВ принимали два пациента около двух лет; через 24 и 48 недель у одного из них виремия не обнаружена.

УВО после прекращения лечения был достигнут у 3/3 пациентов, из которых один пациент принимал ТБВ и два — ЭТВ.

Сероконверсия HBeAg отмечена у 4/11 (36,4%) пациентов: на фоне приема ЭТВ (в двух случаях), ТДФ и ТБВ — по одному случаю.

На фоне АН у 2/11 (18,2%) HBeAg(+)-пациентов, принимавших ЭТВ, наблюдался клиренс HBsAg, а у 1/11 (9,1%) были обнаружены анти-HBs. Сероконверсия HBsAg отмечена у этого пациента через 27 месяцев после завершения приема ЭТВ.

Нормализация активности АЛТ через 24, 48, 96 недель приема ЭТВ отмечена у 1/6, 3/5 и 1/1 больных соответственно. Для пациентов, принимавших ТДФ, через 24 и 48 недель терапии БО не наблюдался, через 96 недель получен у одного из трех пациентов. Нормализация активности АЛТ отмечена у одного из двух пациентов, принимавших ТБВ, через 24 недели и сохранялась на 48-й неделе терапии.

ПЕГ-ИФН-α-2a в дозе 180 мг/нед. в течение 48 недель принимал лишь один HBeAg(+)-пациент; в конце терапии зарегистрированы HBsAg- и HBeAg-сероконверсия, неопределяемый уровень HBV DNA.

Эффективность АН у HВeAg(–)-пациентов

HBV DNA через 24, 48, 96 недель приема ЭТВ отсутствовала у 78%, 92,1% и 94,1% пациентов соответственно. У пациентов, принимавших ТДФ, ВО после 24, 48, 96 недель достигал в 3/4, 4/4 и 4/4 случаях соответственно. 11 пациентов принимали ТБВ около двух лет; через 24 и 48 недель у 9/11 и 9/10 пациентов зарегистрирован ВО. Через 24 и 48 недель приема ЛАМ ВО развился у 2/2 пациентов.

УВО достигнут у 11/24 (45,8%) пациентов, из которых три принимали ТБВ и восемь — ЭТВ. Вирусологический рецидив (ВР) отмечен у 13/24 (54,2%) пациентов после отмены препаратов АН c МЕ времени 6,0 [6,0–11,0] месяцев.

Клиренс HBsAg не отмечен ни у одного из HBeAg(–)пациента, принимавшего АН.

Нормализация АЛТ через 24, 48, 96 недель приема ЭТВ выявлена у 95,1%, 97,4% и 94,1% больных соответственно. Для пациентов, получавших ТДФ, БО через 24, 48, 96 недель достигал у 3/4, 4/4 и 4/4 пациентов соответственно, а для пациентов, принимавших ТБВ или ЛАМ, — через 24 и 48 недель.

Таким образом, пациенты, принимавшие АН с высоким барьером резистентности (ЭТВ и ТДФ), через 24 и 48 недель лечения ВО достигнут в 70,4 и 88,0%, БО — в 79,6 и 88,0% соответственно. Показано, что у HBeAg(–)-пациентов частота достижения ВО и БО через 24 и 48 недель терапии АН выше, чем у HBeAg(+), но не различалась после 96 недель приема АН (табл. 5). После прекращения лечения АН УВО достигнут у 14/27 (51,9%) пациентов. При сравнении частоты достижения УВО достоверных различий между HBeAg(+)- и HBeAg(–)-пациентами выявлено не было (p = 0,222). Сероконверсия HBeAg достигнута в пяти (41,7%) случаях: в результате лечения ПЭГ-ИФН-α (один случай), ЭТВ (два случая), ТДФ (один случай) и ТБВ (один случай). Клиренс HBsAg наблюдался у трех (4,5%) пациентов, в том числе у пациента, принимавшего ПЕГ-ИФН-α, и у двух пациентов, принимавших ЭТВ. Сероконверсия HBsAg отмечена в двух (3,0%) случаях терапии ПЭГ-ИФН-α и ЭТВ.

Факторы, влияющие на эффективность ПВТ

Факторы, прогнозирующие вирусологический ответ

Для анализа факторов, ассоциированных с ВО на 48-й неделе терапии АН, применяли одномерную и многомерную модель логистической регрессии. При одномерном анализе среди факторов, связанных с неопределяемым уровнем HBV DNA после 48 недель терапии, выделены следующие: статус HBeAg (p = 0,011); уровень HBV DNA (p = 0,001) и АЛТ (p = 0,042).  Многофакторный анализ показал, что исходный уровень HBV DNA (отношение рисков (ОР) — 0,411; 95%-й доверительный интервал (ДИ) — 0,211–0,800; р = 0,009) является независимым прогностическим фактором развития авиремии (табл. 6).

HBsAg как предиктор УВО после прекращения терапии АН

После прекращения терапии АН у 27 пациентов, достигших ВО, ВР отмечен у 13/27 (48,1%). Кумулятивная частота ВР через 6, 12, 24 и 36 месяцев после отмены АН достигала 25,9%, 40,7%, 44,4% и 48,1% соответственно. Большинство случаев ВР отмечено в течение первых 12 месяцев наблюдения (11/13; 84,6%). С помощью Сох-регрессионного анализа, учитывавшего возраст, пол, HBV DNA до лечения, статус HBeAg и уровень HBsAg в конце терапии, показано, что более высокий уровень HBsAg в конце терапии был предиктором ВР после отмены препаратов АН (ОР — 3,909; 95%-й ДИ — 1,729–8,835; p = 0,001).

У пациентов с УВО наблюдали более низкий уровень HBsAg в конце терапии, чем у пациентов с ВР (1,9 [1,4–2,6] и 3,5 [3,3–4,0] log10 МЕ/мл соответственно; р < 0,001).  

Пациенты были разделены на три группы с учетом уровня HBsAg в конце терапии:

1-я группа: HBsAg < 100 МЕ/мл (n = 8);

2-я группа: HBsAg — 100–1000 МЕ/мл (n = 6); 3-я группа: HBsAg > 1000 МЕ/мл (n = 13).

У пациентов 1-й группы ВР не наблюдался, у пациентов 2-й группы — 33,3% (2/6) и в 3-й группе — 84,6% (11/13). Было показано, что частота ВР значимо различается в группах (log rank X2 = 12280; р = 0,02). Уровень HBsAg < 100 МЕ/мл в конце терапии является достоверным предиктором достижения УВО после отмены АН.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Для клинической картины хронической HBVинфекции характерно длительное малосимптомное или бессимптомное течение заболевания с редкими обострениями или их полным отсутствием. Однако главная опасность этой инфекции состоит в высоком риске развития ЦП и ГЦК, достигающем у лиц с хронической HBV-инфекцией от 8 до 20% в течение 5 лет после установления диагноза [2]. Наше исследование описывает течение ХГВ у пациентов, наблюдавшихся в Центре от 3 до 15 лет. Для большей части из них были характерны минимальные проявления — преобладали слабость и болевые ощущения в правом подреберье. Однако среди этих пациентов ЦП был диагностирован у девяти (4,5%) и у одного из них развилась ГЦК. 

HBeAg(–)-форма в настоящее время относится к преобладающему варианту течения этой инфекции во многих странах мира, в том числе в РФ. По данным референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, в 2015 г. доля HBeAg(–)-пациентов составила 90%. В нашем исследовании также был получен аналогичный результат — 93% HВeAg(–)-пациентов. Отмечено преобладание генотипа D НBV (95,4%), что согласуется с данными других работ, касающихся распределения генотипов HBV в России [7, 9].

Группа HBeAg(+)-пациентов представлена лицами более молодого возраста и более высокого уровня виремии, а также большей частотой встречаемости гиперферментемии по сравнению с HBeAg(–)-пациентами.

Подавление репликации вируса — важная цель ПВТ и основное условие предотвращения прогрессирования ХГВ. В настоящее время АН применяют в мире и в РФ для лечения ХГВ благодаря мощной противовирусной активности, низкой частоте побочных явлений и простоте применения (1 таблетка в сутки). При этом АН с высоким барьером резистентности (ЭТВ и ТДФ) являются приоритетными препаратами ПВТ.  

Полученные данные подтверждают высокую эффективность терапии ЭТВ и ТДФ у больных ХГВ. Отсутствие виремии через 48 недель терапии ЭТВ или ТДФ достигнуто в 88% случаев. Так, в ряде работ получено развитие авиремии у 89,4% [10] и 88% [11] больных при лечении ЭТВ в течение года. Другие авторы тоже наблюдали авиремию у 86,2% больных через год терапии ТДФ [12].

Результаты нашего исследования показали разницу в частоте достижения авиремии между HBeAg(–)- и HBeAg(+)пациентами. При HBeAg(–)-ХГВ частота достижения ВО была выше, чем у HBeAg(+)-пациентов после 24 и 48 недель лечения АН. Ранее было показано, что у 75% HBeAg(+)- и 99% HBeAg(–)-пациентов, принимавших ЭТВ, HBV DNA тоже не обнаружена в течение года терапии [10]. Однако при проведении терапии АН в течение 96 недель различий в ВО среди пациентов Центра получено не было.

Достижение БО, определяемое как нормализация активности АЛТ, может быть расценено как желаемый результат терапии. В анализируемой группе пациентов БО отмечен в 88% случаев через 48 недель терапии ЭТВ или ТДФ. Другие исследователи тоже демонстрируют высокую частоту нормализации активности АЛТ при лечении ЭТВ и ТДФ [13–15]. При этом нами показано различие в частоте достижения БО между HBeAg(–)- и HBeAg(+)-пациентами после 24 и 48 недель терапии АН, что согласуется с данными других авторов [12, 16, 17]. Показали, что наличие HBeAg до лечения может прогнозировать возможность неудачи в достижении нормализации АЛТ [18].

Клиренс HBsAg с сероконверсией или без нее является оптимальным результатом терапии и излечением от ХГВ. Клиренс HBsAg в анализируемой группе наблюдался лишь у трех (4,5%) HBeAg(+)-пациентов: у одного пациента, принимавшего ПЭГ-ИФН-α, и у двоих, принимавших ЭТВ. Сероконверсия HBsAg отмечена в 2 (3%) случаях.

Данные литературы указывают на более высокую частоту клиренса HBsAg у больных с HbeAg(+)-гепатитом В. Так при лечении ТДФ в течение 48 недель клиренс HBsAg наблюдался в 3,2% и 11,8% случаев через 7 лет при HBeAg(+) и в 0% и 0,3% случаев — при HBeAg(–)ХГВ соответственно [12, 19]. В целом, очень немногие (около 1% случаев) HBeAg(–)-пациенты достигли клиренса HBsAg даже при длительной (> 5 лет) терапии АН [11, 20].

Для пациентов HBeAg(+) ХГВ клиренс и сероконверсия HBsAg отмечаются чаще, в среднем в 5–10% случаев при длительном лечении [21, 22].

Среди пациентов Центра более низкий исходный уровень HBV DNA был независимым фактором, связанным с отсутствием виремии после 48 недель терапии АН, что согласуется с данными других авторов [10]. Они продемонстрировали, что исходный уровень HBV DNA ≤ 7,6 log₁₀ копий/мл стал независимым прогностическим фактором развития ВО к третьему году лечения. В ряде исследований получены аналогичные результаты [23–25].

После прекращения АН-терапии ВР отмечен у 13/27 (48,1%) пациентов Центра, а более высокий уровень HBsAg в конце терапии явился предиктором ВР после отмены АН. Показано, что высокие исходные уровни HBV DNA и HBsAg в конце лечения являются независимыми предикторами ВР [26]. В анализируемой нами группе ВР не наблюдался у пациентов с уровнем HBsAg в конце терапии < 100 МЕ/мл, в отличие от пациентов с уровнем 100–1000 МЕ/мл (33,3%) и >1000 МЕ/мл (86,4%) соответственно.

Недавний системный обзор, включивший 11 исследований с участием 1716 пациентов, позволяет предположить, что уровень HBsAg в конце лечения < 100 МЕ/мл оптимален для прекращения приема АН и снижает риск развития ВР через ≥ 12 месяцев после прекращения терапии [27].

ВЫВОДЫ

Хроническая инфекция, вызванная HBV, является длительно прогрессирующим заболеванием с характерной бессимптомной или малосимптомной клинической картиной, однако риск развития ЦП и ГЦК относительно высок. Единственный способ предотвращения этих осложнений — своевременная ПВТ. ПВТ препаратами АН дает высокую частоту достижения подавления репликации вируса и нормализации АЛТ. Низкий исходный уровень вирусной нагрузки является независимым прогностический фактором для достижения ВО. Уровень HBsAg в конце терапии полезен для прогнозирования рецидива HBV-инфекции после прекращения лечения.