Важность хорошо подготовленных кадров общественного здравоохранения широко признают и ценят [1]. Тот факт, что они представляют собой совокупность специалистов различных профилей, делает невозможным успешность единого подхода к их устойчивому развитию [2]. Национальные системы здравоохранения сталкиваются с серьезными проблемами по обеспечению объективности оценки компетентности кадров и результативности стимулов к постоянному профессиональному развитию специалистов [3].

В Российской Федерации оценку компетентности и стимулирование профессионального развития врачей призваны обеспечить институты аккредитации, присвоения квалификационных категорий (аттестации), внутренней аттестации на рабочем месте, независимой оценки квалификации и система непрерывного медицинского образования [4–6].

Несмотря на недостатки в работе аттестационных комиссий, система аттестации в советский период планомерно обеспечивала рост квалификации врачей [7], но с начала 2000-х начали говорить о ее проблемах, обусловленных устаревшей законодательной базой и несовершенной методологией, отсутствием объективных критериев оценки квалификаций [8–11].

Несмотря на обновление законодательной базы и методологии, проблемы системы аттестации продолжают обсуждать и в настоящее время [12–15]. Авторы указывают на стагнацию и предполагают возможное исчезновение института аттестации из-за отсутствия материального стимулирования, трудовой и профессиональной мотивации у специалистов, безразличия и противодействия работодателей, появления новых институтов оценки квалификации, разрыва аттестации и системы непрерывного медицинского образования, несовершенства оценки дифференциации квалификационных категорий.

Пессимистические прогнозы небезосновательны: по данным Росстата, численность врачей с первой и высшей квалификационной категорией в России снизилась в 1,3 раза за 2009–2021 гг. [16].

Обозначенные проблемы, а также отсутствие исследований по изучению мнения врачей о системе аттестации в отечественной базе данных определили цель исследования: оценить текущее состояние системы присвоения квалификационных категорий врачам, а также необходимость и направления ее преобразований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Разработка анкеты для заочного опроса

Сбор данных для настоящего исследования осуществляли методом заочного опроса врачей через сервис «Google Формы» (https://docs.google.com/forms/d/1_-xyoo1NF3Ch0slT8qhhZ3jyfWriqraKA2YlH9Gw7jE/viewform?edit_ requested=true). Просьбу пройти опрос со ссылкой на анкету отправили лицам, ранее проходившим обучение в Академии постдипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России. Критерии включения: профессия врача и стаж работы врачом от пяти лет. Критерии исключения: гражданство иной страны. Число респондентов определили в количестве 500, исходя из требований к исследованиям повышенной точности по методу К. А. Отдельновой и предположения о 20% отказов (500 = 400/(1–0,20)) [17]. Опрос не требовал письменного согласия респондентов, так как участие в нем носило добровольный характер, а конфиденциальность гарантирована отсутствием данных о фамилии, имени и отчестве в анкете.

Представленные в настоящей статье результаты предварительны и основаны на анализе анкет, полученных от первых 64 респондентов, что соответствует выборке пилотного исследования по методу Отдельновой.

Используемая анкета разработана авторами статьи на основе обзора литературы о стратегии развития кадровых ресурсов общественного здравоохранения и проблемах института аттестации. Первая версия была проверена на фокус-группе в 17 человек для уточнения формулировок утверждений. Коэффициент α-Кронбаха ≥ 0,877 характеризует хорошую внутреннюю согласованность конструктов анкеты. Внутриклассовый коэффициент корреляции ≥ 0,91, но ≤ 0,97 при р ≤ 0,001 указывает на ретестовую надежность анкеты. Она содержала две части:

а) справочную информацию о респонденте: стаж работы врачом, стаж работы по специальности, наличие квалификационной категории и ученой степени, членство в профессиональном медицинском сообществе (профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими и фармацевтическими работниками, их ассоциации и союзы), ведение в течение года, предшествующего опросу, преподавательской и научной деятельности с публикацией ее результатов, а также наличие выступлений на научно-практических мероприятиях по специальности. Данные параметры были выбраны как влияющие на профессиональное развитие врачей;

б) мнение врачей о системе присвоения квалификационных категорий (аттестации). Данная часть состояла из 21 утверждения с вариантами ответов по пятибалльной шкале Лайкерта: 1 — полностью не согласен, 2 — не согласен, 3 — 50/50, 4 — согласен, 5 — полностью согласен. Все утверждения были разбиты на четыре конструкта (К1, К2, К3, К4):

К1 — текущую систему аттестации рассматривали с точки зрения полноценности оценки уровня профессионального развития, обеспечения одинакового уровня объективности, беспристрастности и полноценности тестирования, отчетов, собеседования в оценке и демонстрации уровня квалификации аттестуемого, прозрачности и ясности порядка аттестации, влияния работодателя, трудностей заполнения документов, соответствия системы аттестации современным требованиям общественного здравоохранения;

К2 — отказ от системы аттестации оценивали по согласию респондентов с утверждением о ненужности системы присвоения квалификационных категорий врачам в современном общественном здравоохранении;

К3 — необходимость преобразований системы аттестации оценивали по отношению респондентов к устаревшим подходам ее построения исключительно на стимулировании (вознаграждение/наказание) врачей к получению категорий, оценке только уровня клинических знаний и навыков, ключевой роли государственных органов управления здравоохранением;

К4 — направления преобразований системы аттестации включали принципы профессионального развития врача в современном общественном здравоохранении: развитие и управление рабочими отношениями с коллегами; понимание врачом норм формального и неформального поведения, связанного с профессией; планирование профессиональной карьеры на протяжении всей жизни; вклад врача в развитие других специалистов, самой профессии и совокупность медицинских знаний; главенство мотива получения категории как самостоятельной ценности; признание профессиональным сообществом достижений врача; ключевая роль профессионального сообщества.

Пять баллов по конструктам К1, К4 показывали максимально позитивную оценку текущей системы и направлений ее преобразований, по К2 — согласие с отказом от системы аттестации, по К3 — несогласие с необходимостью преобразований системы. Напротив, один балл по конструктам К1, К4 показывал максимально негативную оценку текущей системы и направлений ее преобразований, по К2 — несогласие с отказом от системы аттестации, по К3 — согласие с необходимостью преобразований системы. Распределение переменных по утверждениям и конструктам не подчиняется нормальному (р ≤ 0,001).

Характеристика респондентов

Из 64 врачей-респондентов 31 (48,4%) имеют квалификационную категорию, 27 (42,2%) — ученую степень, 33 (51,6%) являются членами профессионального сообщества; в течение года, предшествующего опросу, 29 (45,3%) вели преподавательскую деятельность, 31 (48,4%) публиковали результаты собственных научных исследований, 17 (26,6%) представляли на профессиональных научно-практических мероприятиях результаты своей работы по специальности. Средний стаж работы врачом респондентов составил 13,8 ± 6,13 лет, стаж по специальности — 11,7 ± 5,83 лет. Распределение респондентов по стажу нормальное (р = 0,200; р = 0,169). Имеется значимая разница стажа у респондентов с категорией и без (t = –2,31, р = 0,024; t = 2,25, р = 0,028), являющихся и не являющихся членами профессионального сообщества (t = –2,90, р = 0,005; t = –3,45, р = 0,01). Нет значимой разницы стажа у респондентов с ученой степенью и без нее (t = 1,17, р = 0,245; t = 0,83, р = 0,410), ведущих и не ведущих преподавательскую деятельность (t = –1,03, р = 0,305; t = 1,45, р = 0,153), имеющих и не имеющих научные публикации (t = 1,18, р = 0,244; t = 1,51, р = 0,137) и опыт выступлений на научно-практических мероприятиях (t = 0,41, р = 0,680; t = 0,94, р = 0,349).

Для статистической обработки использовали программу SPSS, версия 23 (IBM Company; США). Были выполнены: вычисление средних, стандартных отклонений для переменных стажа работы врачом и по специальности, тест Стьюдента для сравнения стажа по группам, частотный анализ баллов по конструктам, расчет критерия ранговой корреляции Спирмена для оценки связи стажа и баллов по конструктам, расчет медиан каждого конструкта по группам, U-тест по методу Манна и Уитни для сравнения баллов конструктов по группам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство (41 / 64%) респондентов не согласны, что существующая система аттестации соответствует современным требованиям общественного здравоохранения, полноценна для оценки уровня профессионального развития, обеспечивает одинаковый уровень объективности, что тестирование, отчеты, собеседования непредвзяты и полноценны в оценке и демонстрации уровня квалификации врача, что порядок аттестации прозрачен и ясен, отсутствуют трудности заполнения документов и влияние работодателя. Большинство респондентов (46 / 71,9%) не согласны с устаревшими принципами построения системы аттестации, но при этом не желают (56 / 87,5%) отказаться от нее. Согласие со всеми новыми принципами построения системы аттестации выразили больше половины респондентов (35 / 54,7%). С необходимостью оценки развития и управления рабочими отношениями с коллегами в системе аттестации согласны 42 (65,6%) респондента; оценки понимания врачом норм формального и неформального поведения, связанного с профессией, — 56 (87,5%); оценки планирования профессиональной карьеры на протяжении всей жизни — 39 (60,9%); оценки вклада врача в развитие других специалистов, самой профессии и совокупность медицинских знаний — 39 (60,9%). С главенством мотива получения квалификационной категории как самостоятельной ценности для врача согласились 38 (59,4%) респондентов, главенством стимулирования — 15 (23,4%). С утверждением, что система аттестации должна отражать признание профессиональным сообществом достижений врача, согласились 56 (87,5%) респондентов. Большинство респондентов (42 / 65,6%) признали, что ключевая роль в современной системе присвоения квалификационных категорий врачам принадлежит профессиональному сообществу, а 4 (6,3%) — органам управления здравоохранением.

У респондентов с категорией, с ученой степенью, состоящих в профсообществах, ведущих преподавательскую деятельность, имеющих научные публикации и опыт выступлений на научно-практических мероприятиях, оценка текущей системы аттестации ниже (1,0 ≤ Ме ≤ 1,8 vs 2,6 ≤ Ме ≤ 3,0; 0,001 < р ≤ 0,034), согласие с необходимостью преобразований системы более выражено (1,0 ≤ Ме ≤ 1,33 vs 2,7 ≤ Ме ≤ 3,0; 0,001 < р ≤ 0,013), оценка новых принципов преобразований выше (4,6 ≤ Ме ≤ 5,0 vs 3,3 ≤ Ме ≤ 3,6; 0,001 < р ≤ 0,010), чем у респондентов, не имеющих вышеназванных черт (см. таблица). Нет разницы в степени несогласия с отказом от системы аттестации (К2) среди групп респондентов, разделенных по наличию ученой степени и членству в профессиональных сообществах.

Нет выраженной значимой корреляции баллов по конструктам со стажем работы врачом (К1 rS = 0,26, р = 0,039; К2 rS = 0,06, р = 0,627; К3 rS = 0,17, р = 0,172; К4 rS = 0,19, р = 0,144) и стажем работы по специальности (К1 rS = 0,28, р = 0,028; К2 rS = 0,08, р = 0,510; К3 rS = 0,19, р = 0,133; К4 rS = 0,21, р = 0,104).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Опрос показал, что большинство врачей видят недостатки системы присвоения квалификационных категорий, что соответствует данным литературы о проблемах существующей системы аттестации [12–15]. При этом было выявлено несовпадение предположений ряда авторов о бесполезности института аттестации с нежеланием подавляющего большинства врачей (87,5%) отказаться от этой системы [11]. Значительная часть респондентов отрицательно оценивает старые подходы существующей системы аттестации и положительно — новые принципы профессионального развития в современном общественном здравоохранении. По сути, результаты опроса говорят о желании профессионального сообщества изменить концептуальную модель аттестации. В пользу такого заключения свидетельствует наличие почти 88% респондентов, согласных с тем, что аттестация должна отражать признание профессиональным сообществом достижений врача.

Особый интерес вызывает согласие почти 60% опрошенных с утверждением, что современная система должна строиться на мотиве получения квалификационной категории как самостоятельной ценности для врача. Такой подход кардинально отличается от самого распространенного предложения — использовать стимулирование, чтобы решить проблему пренебрежения квалификационными категориями [12, 15]. Заметим, что построение системы аттестации на стимулировании поддерживает менее четверти респондентов (23,4%). При этом главенство мотива получения квалификационной категории как самостоятельной ценности почти у 60% респондентов подтверждает важность для врачей уважения, признания, самоактуализации через вклад в развитие других специалистов и самой профессии [18]. Обнаруженная меньшая значимость материального стимулирования для врачей нуждается в подтверждении в рамках опроса повышенной точности. В случае получения аналогичных результатов рациональным будет проведение отдельного исследования по выявлению причин малой значимости материального стимулирования.

Несмотря на то что половина респондентов не состояла в профессиональных медицинских сообществах, почти 66% респондентов отдали им ключевую роль в современной системе аттестации и только 6,3% — органам управления здравоохранением. На наш взгляд, это подтверждает растущую роль профессионального сообщества в реализации развития врачей [19].

Отдельно следует обратить внимание на разницу оценок всех аспектов системы аттестации и ее преобразований респондентами, имеющими более высокий уровень профессионального развития по отдельным формальным признакам. Обнаруженная разница показывает, что такие респонденты ниже оценивают текущую систему аттестации (0,001 < р ≤ 0,034), у них более выражены (0,001 < р ≤ 0,013) согласие с необходимостью преобразований системы и положительная оценка новых принципов (0,001 < р ≤ 0,010). Отсутствие связи оценок со стажем респондентов можно объяснить тем, что стаж не всегда является критерием профессионального развития врача [20, 21].

Ограничение исследования

Данное исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, малое количество респондентов, соответствующее критериям пилотного опроса, но позволяющее сделать предварительные выводы о целесообразности исследования повышенной точности. Данное ограничение будет устранено при продолжении работы. Во-вторых, предвзятость опрошенных к системе присвоения квалификационных категорий, которая могла повлиять на оценку респондентов и даже стать причиной отказа от опроса, что также исказило общую картину. В-третьих, в выборке большей была доля лиц с категорией, ученой степенью, ведущих преподавательскую и научную деятельность, чем в генеральной совокупности. Данное ограничение было частично устранено разделением респондентов на группы. Полностью исправить это возможно увеличением выборки до размера, соответствующего исследованиям повышенной точности.

ВЫВОДЫ

Несмотря на низкую оценку текущей системы аттестации, подавляющее большинство врачей не хотят от нее отказываться, но видят необходимость преобразований в соответствии с принципами профессионального развития врача в современном общественном здравоохранении. На мнение врачей о системе аттестации и ее преобразованиях влияет уровень их профессионального развития.