Врожденные инфекционные заболевания (ВИЗ) занимают второе место после гипоксии и асфиксии в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. В развитых странах цитомегаловирус (ЦМВ) является основным этиологическим фактором ВИЗ, которые могут приводить к инвалидизации [1]. Каждый 3–6 новорожденный из 1000 живорожденных инфицирован ЦМВ анте- или интранатально, среди них у 20–25% детей регистрируют симптомы при рождении и/или отдаленные последствия [2], что оказывает существенное влияние на общественное здоровье.

Клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) широко варьирует от отсутствия признаков инфекции до потенциально опасной для жизни генерализованной формы заболевания с поражением центральной нервной системы (ЦНС), печени, костного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов [3]. Дополнительный анализ для уточнения формы врожденной ЦМВИ после этиологической верификации диагноза имеет решающее значение в определении тактики терапии и мониторинга.

Ганцикловир и валганцикловир — единственные препараты прямого противовирусного действия, которые на сегодняшний день применяют для лечения врожденной ЦМВИ. В ходе многочисленных исследований установлено положительное влияние препаратов на клиническое течение заболевания, достоверную нормализацию лабораторных показателей, улучшение массо-ростовых параметров, улучшение слуха, неврологического статуса и снижение летальности от ВИЗ [4, 5].

Однако при применении ганцикловира возможно возникновение нежелательных явлений, таких как нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня креатинина, активность печеночных трансаминаз и т. д. [4]. Использование ганцикловира у детей первых лет жизни возможно только вне инструкции (off label), после проведения консилиума в составе более трех специалистов и получения информированного согласия родителей. Пероральные формы валганцикловира (суспензия, сироп) в Российской Федерации (РФ) не зарегистрированы.

Дополнительные возможности лечения ЦМВИ заключаются в использовании гипериммунного антицитомегаловирусного иммуноглобулина (анти-ЦМВ ИГ), который хорошо переносится, однако на сегодняшний день опыт применения данного лекарственного средства выявил высокую терапевтическую эффективность только при субклинической и легкой форме заболевания врожденной ЦМВИ у детей [6]. Применение анти-ЦМВ ИГ в качестве монотерапии не показано у детей с клинически выраженной врожденной ЦМВИ, угрожающей жизни или наступлением тяжелых последствий [7].

На сегодняшний день абсолютно эффективной и безопасной противовирусной терапии врожденной ЦМВИ не существует. Необходимо проведение исследований, в том числе изучение отдаленных последствий заболевания при применении различных схем противовирусной терапии.

Цель исследования: изучить отдаленные последствия врожденной ЦМВИ в зависимости от степени тяжести заболевания и этиотропной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование с анализом результатов лечения 62 детей с врожденной ЦМВИ, состоявших на учете в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России в период с января 2017 г. по декабрь 2022 г. На основании первичной документации (медицинских карт стационарного больного, медицинских карт амбулаторного больного) был проведен анализ клинических проявлений, результатов лабораторных исследований и отдаленных последствий у наблюдаемых детей. Период наблюдения составил от 1 года до 3 лет. Основная часть (69,4%) детей находилась под наблюдением три года, 24,2% — два года и 6,5% — 1 год.

Критерии включения в исследование: подтвержденная врожденная ЦМВИ; отсутствие перинатального контакта по ВИЧ.

Критерии исключения из исследования: наличие ВИЧинфекции у матерей новорожденных; наличие тяжелых врожденных аномалий развития; наличие хромосомных и/ или генетических синдромов.

Диагноз «врожденная ЦМВИ» устанавливали при наличии клинических проявлений заболевания и выявлении ДНК ЦМВ в плазме крови в первые три недели жизни в соответствии клиническими рекомендациями [3].

Выявление генетического материала (ДНК) ЦМВ в плазме крови, моче и слюне проводили методом ПЦР с использованием наборов реагентов «АмплиСенс®CMV-FL» (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Россия), чувствительность метода — не менее 400 копий/мл).

Все пациенты проходили комплексное обследование, которое включало анализ жалоб и анамнестических данных заболевания, физикальный осмотр. При осмотре регистрировали следующие данные: пол, срок гестации при рождении, течение беременности и родов, состояние при рождении и периода новорожденности, возраст при постановке диагноза, физическое и психомоторное развитие, динамику заболевания. Лабораторные и инструментальные методы проводили в соответствии с клиническими рекомендациями [3].

Все наблюдаемые дети были проконсультированы врачом-офтальмологом, неврологом и сурдологом. Пациентам выполняли нейросонографию (НСГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов сердца, брюшной полости и почек на аппарате Mindray M7 (Mindray, Китай) и Logiq Е9 (GE Medical Systems Ultrasound and Primary Care Diagnostics; США). По показаниям проводили магнитнорезонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга и брюшной полости, у детей с гепатитом — фиброэластографию  печени с помощью аппарата Fibroscan® (модель 502, Touch Echosens; Франция) в соответствии со стандартными операционными процедурами. Стадию фиброза оценивали в соответствии с классификацией METAVIR [8].

В зависимости от проводимой этиотропной терапии все обследуемые были разделены на две группы: группа 1 — дети, которым проводили терапию противовирусным препаратом прямого действия (ПППД) (ганцикловир, 6 мг/кг внутривенно каждые 12 ч, продолжительность курса — 14–21 день) — 21 человек, группа 2 — дети, которым в качестве стартовой терапии назначали анти-ЦМВ ИГ (1 мл/кг массы тела на одно введение внутривенно капельно, курс лечения составлял 6 введений с интервалом 48 ч) — 41 человек. Исследователи не участвовали в выборе препаратов (терапия стартовала до поступления детей под наблюдение ДНКЦИБ). В медицинской документации не найдено сведений о применении валганцикловира.

Оценку исходов врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС проводили по педиатрической шкале исходов, представляющей модификацию шкал Рэнкина, Фишера и Глазго [9]. В шкале учитывали наличие/отсутствие психоневрологического дефицита в сопоставлении с возрастной нормой; 0 баллов соответствовали полному здоровью, 5 баллов — летальному исходу (табл. 1). Неблагоприятными исходами считали сумму в 3–5 баллов по оцениваемой шкале.

При наличии детского церебрального паралича (ДЦП) в исходе заболевания у наблюдаемых детей, использовали Шкалу GMFCS (Gross Motor Function Classification System — система классификации больших моторных функций при ДЦП). По данной шкале благоприятными исходами считали I, II, III уровень больших моторных функций, IV и V — неблагоприятными.

Статистический анализ выполняли с использованием программы SPSS Statistics (version 23) и StatTech v. 3.1.6 («Статтех»; Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова–Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-го доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполняли с помощью точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10), сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности — с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), сравнение бинарных показателей, характеризующих две связанные совокупности, — с помощью теста МакНемара. Для оценки прогностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия между изучаемыми показателями считали статистическими значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов

В исследование было включено 62 ребенка: 27 (43,5%) в возрасте от 1 до 3 месяцев, 35 (56,5%) — от 4 до 6 месяцев. Мальчики составили 53,2%, девочки — 46,8%. Неблагоприятное течение антенатального периода зарегистрировано у 88,7% детей: у 17 (27,4%) — угроза прерывания, у 12 (19,4%) — задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода: в 4,8% случаев у  доношенных, в два раза чаще (в 9,7% случаев) у недоношенных (p = 0,001), у 41,9% детей матери перенесли во время беременности ОРВИ различной степени тяжести. Матери во время беременности не были обследованы на ЦМВИ. В исследовании преобладали доношенные дети — 64,5% (40 детей). Средний вес детей при рождении был 650–1914 г. Возраст пациентов при первичном обращении в центр составил 3,8 ± 3,2 месяца.

Клинические проявления отличались большим разнообразием (рис. 1). Более чем у 60% детей наблюдалось поражение ЦНС, в том числе менингоэнцефалит у трех (4,8%) детей, энцефалит у одного (1,6%) ребенка, а также нарастание гипертензионно-гидроцефального синдрома у шести (9,7%) детей. Увеличение печени обнаружено у 18 детей (29%), сочетание гепатомегалии и спленомегалии — у 9 (14,5%), у остальных регистрировали гиперферментемию (от 2 до 20 норм за счет АЛТ). У 3,2% наблюдаемых детей с гепатитом регистрировали геморрагический синдром. Нарушение пигментного обмена за счет прямого билирубина отмечено у 9,7%. Поражение органов зрения выявлено у 19,4% детей, нейросенсорная тугоухость — у двоих (3,2%), нейтропения — у 32,2% детей (уровень нейтрофилов не превышал 500/мкл), сочетание нейтропении и анемии наблюдали у 25,8%.

У детей с врожденной ЦМВИ лечение противовирусным препаратом прямого действия проводили при тяжелом поражении ЦНС или сочетанном поражении ЦНС и других органов.  Анти-ЦМВ ИГ применяли в качестве монопрепарата при легкой форме с изолированными проявлениями (гепатит, нейтропения) (табл. 2). Неврологическая симптоматика в группе детей, принимавших анти-ЦМВ ИГ, была представлена преимущественно гипоксическиишемической перинатальной энцефалопатией.

Формы заболевания устанавливали на основании клинических рекомендаций [3]. Среднетяжелая и тяжелая формы заболевания диагностированы у 58,1% и 12,9% соответственно, легкая и субклиническая — у 17,7% и 11,3% детей соответственно.

В табл. 3 представлены результаты изучения клинических проявлений врожденной ЦМВИ в зависимости от формы заболевания. При тяжелых формах было зарегистрировано поражение нескольких органов, включая ЦНС и печень. При легкой форме заболевания преобладал гепатит в 91,7% случаев. Нейросенсорная тугоухость в данном исследовании отмечали лишь у двоих детей со среднетяжелой формой заболевания. Нейтропения имела место в 100% случаев у детей с легкой формой, в 8,3% — со среднетяжелой формой и в 62,5% случаев — у детей с тяжелой формой заболевания.

Результаты терапии

В нашем исследовании 21 ребенок получал ПППД (группа 1), 41 ребенок — анти-ЦМВ ИГ (группа 2).

Среди детей вне зависимости от проводимой терапии доля практически здоровых детей к 3 годам жизни составляла 50%. Благоприятный исход имел место у 28,6% детей, лечившихся ПППД (группа 1), и у 58,5% детей, принимавших анти-ЦМВ ИГ (группа 2). Легкий неврологический дефицит был отмечен у 17 детей (27,4%), умеренный — у 6 (9,7%), грубый органический дефицит — у 8 (12,9%). Задержка психомоторного развития диагностирована у 19 детей (30,6%), когнитивные нарушения сопровождались различными неврологическими синдромами (гипертензионно-гидроцефальным, судорожным синдромом, нарушением мышечного тонуса) у 6 (31,6%) детей.

Среди детей, принимавших ПППД, диагноз ДЦП установлен у шести пациентов (28,6%) в возрасте одного года как наиболее тяжелая форма двигательных нарушений. Из них один ребенок был отнесен к III уровню двигательных функций по шкале GMFCS, два ребенка к IV и четверо детей к V уровню. В результате аудиологического обследования у одного ребенка диагностирована односторонняя хроническая сенсоневральная тугоухость 1-й степени.

У детей, принимавших анти-ЦМВ ИГ, в 31,7% случаев (13 человек) регистрировали задержку психомоторного развития, в 12,2% случаев (у 5 детей) — судорожный синдром, у одного ребенка (2,4%) установлен диагноз ДЦП со 2 уровнем нарушений двигательных функций по шкале GMFCS, что считается благоприятным исходом заболевания (табл. 4).

Как известно, врожденная ЦМВИ может стать причиной развития цирроза печени с формированием летального исхода. В нашем исследовании на фоне проводимой терапии у всех детей мы наблюдали нормализацию размеров печени и селезенки, а также активности трансаминаз (p < 0,05) (рис. 2). Хроническая форма гепатита сформировалась у четырех детей: у одного ребенка без признаков фиброза печени, у трех детей с фиброзом печени 1–2 стадии.

При сравнении исходов врожденной ЦМВИ в зависимости от срока гестации новорожденных не удалось установить статистически значимых различий (p = 1,000). Шансы неблагоприятного исхода врожденного заболевания в сравниваемых группах были одинаковы (95% ДИ: 0,160–6,255).

Переносимость терапии ПППД и анти-ЦМВ ИГ

Несмотря на известные осложнения при применении ПППД, дети, включенные в данное исследование, терапию переносили удовлетворительно, основной проблемой его применения было нарушение венозного доступа, которое выявлялось у 14 детей (66%), у них курс терапии был сокращен до 14 дней, но с регистрацией положительного вирусологического эффекта. У трех детей имели место другие побочные эффекты. У одного ребенка (4,8%) с менингоэнцефалитом отмечалась тромбоцитопения со снижением уровня тромбоцитов ниже 50, в связи с тромбоцитопенией у него было пропущено одно введение ПППД, затем, после нормализации уровня тромбоцитов, курс был продолжен и завершен полностью. У двоих детей (9,5%) во время курса ПППД было зарегистрировано повышение активности трансаминаз не более двух норм за счет АЛТ и 1,5 норм за счет АСТ, что не потребовало отмены ПППД; после завершения курса активность трансаминаз нормализовалась самостоятельно.

Факторы, влияющие на отдаленные результаты терапии ПППД и анти-ЦМВ ИГ

Для анализа факторов, ассоциированных с благоприятным или неблагоприятным исходом врожденной ЦМВИ, применяли одномерную модель логистической регрессии. Одномерный анализ проводили с такими факторами, как срок гестации (доношенный/недоношенный), наличие или отсутствие ЗВУР, неблагоприятное течение антенатального периода, форма заболевания, срок начала специфической терапии, органные поражения (ЦНС, печень, органы зрения и слуха, органы кроветворения), вовлечение в инфекционный процесс более двух органов.

При изучении влияния указанных факторов не было найдено признаков, связанных с неблагоприятным исходом врожденной ЦМВИ (табл. 6).

При проведении ROC-анализа (рис. 3) установлено, что вероятность развития неблагоприятного исхода значительно ниже в начале терапии ПППД в первые 3 месяца жизни ребенка. Выявленная закономерность статистически значима (p = 0,044; AUC = 0,759 ± 0,107 с 95% ДИ: 0,550–0,968; чувствительность — 80,0%, специфичность — 72,7%).

Сроки начала терапии анти-ЦМВ ИГ (до или позже 3 месяцев жизни ребенка) не влияли на общую частоту патологии, формировавшейся к концу наблюдения (до 3 лет жизни) (рис. 4; p = 0,417), однако достоверно снижал частоту неблагоприятных психоневрологических исходов (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Клинические проявления врожденной ЦМВИ разнообразны и могут варьировать от тяжелого течения в период новорожденности в виде менингоэнцефалита, холестатического гепатита, синдрома дыхательных расстройств и нейросенсорной тугоухости до легкого, субклинического течения со случайным выявлением в более поздние сроки [10, 11, 12]. Наше исследование описывает течение и исходы врожденной ЦМВИ у пациентов, лечившихся в ДНК ЦИБ ФМБА России с января 2017 г. по декабрь 2022 г. и получавших терапию анти-ЦМВ ИГ и ПППД. У большей части детей (64%) было выявлено поражение ЦНС. По данным большинства исследований, именно поражение ЦНС и нейросенсорная тугоухость в настоящее время являются основными проявлениями врожденной ЦМВИ у детей во всех странах мира, в том числе в РФ. В данном исследовании частота менингоэнцефалита составила 4,8%, энцефалита — 1,6%, по результатам других исследователей — 3–32% случаев [13], частота гипертензионно-гидроцефального синдрома у наших пациентов выявлена у 9,7% детей, хотя по данным многих исследователей превышает 50% [14].

У детей с врожденной ЦМВИ часто выявляют гепатит — у 17,4–26% детей [15, 16], активность АЛТ более 80 ед./л регистрируется у 83% детей, более 100 ед./л — у 17% исследуемых [17], описаны случаи регистрации печеночной недостаточности [18]. В данном исследовании гепатит был выявлен у 37,1% детей, отмечалось более тяжелое течение, сочетание гепатомегалии и спленомегалии обнаружено у 14,5% детей, повышение АЛТ и АСТ было в 2–20 раз выше нормы, нарушение пигментного обмена за счет прямого билирубина отмечено у 9,7% детей, геморрагический синдром — у 3,2% детей.

Поражение органов зрения выявлено у 19,4% детей, нейросенсорная тугоухость — у двоих (3,2%), что реже, чем в большинстве других исследований [19, 20]. Гематологическую патологию в виде нейтропении наблюдали у 32,2% детей, сочетание нейтропении и анемии — у 25,8%.

Безусловно, на частоту и выраженность патологии при врожденной ЦМВИ, спектр формирующихся отдаленных последствий и исходы влияет множество факторов, которые в рамках данного исследования не были изучены (например, возможный срок гестации при заражении плода).

В качестве средства этиотропной терапии при манифестной форме заболевания в связи с высокой частотой угрозы жизни или инвалидизации детей и, несмотря на токсичность препарата, используют ПППД. Специфичный анти-ЦМВ ИГ может быть применен в качестве дополнительного этиотропного средства при тяжелой врожденной ЦМВИ и в качестве основного — при легких и субклинических формах, при этом методика его назначения (дозы, интервалы введения, курс) нуждаются в изучении с привлечением большего количества пациентов. В рамках проведенного исследования показано, что антиЦМВ ИГ, назначаемый при легких формах заболевания, оказывал статистически значимый положительный эффект в купировании симптомов психоневрологического дефицита, в том числе полностью купировал грубую неврологическую симптоматику (табл. 5). Однако полученные данные необходимо проверить на большем количестве наблюдений в условиях рандомизированного исследования.

Раннее начало противовирусной терапии при манифестных формах ЦМВИ не подвергается сомнению [21]. Однако нередко диагноз устанавливают на 2–3 месяце жизни ребенка и в этих случаях врачи не всегда назначают терапию. К сожалению, большинство авторов представляют единичные клинические случаи, описывающие эффективность ПППД и анти-ЦМВ ИГ у детей с врожденной ЦМВИ [22, 23]. Данное исследование показывает, что неблагоприятные исходы в виде ДЦП, задержки психомоторного развития, эпилепсии, хронической сенсоневральной тугоухости, статус инвалидов детства были установлены у 14,5% детей, что намного реже, чем в наблюдательных исследованиях за детьми с врожденной ЦМВИ без применения противовирусных препаратов. Инвалидность по поводу фиброза легких и цирроза печени в исходах врожденной ЦМВИ в данном исследовании зарегистрирована не была. В 2016 г. при ретроспективном наблюдении 59 детей с врожденной ЦМВИ без проведения противовирусной терапии у 94,4% пациентов была отмечена умственная отсталость, у 38,9% — ДЦП, у 25,9% детей — судорожный синдром и у 66,7% — нарушения слуха [24]. Есть сообщение, что трехмесячный курс неоцитотекта у 70 детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом при врожденной ЦМВИ приводит к уменьшению размеров желудочков в 28,5% случае [25].

Особое место в исследовании отводили переносимости ПППД. Если не считать нарушение венозного доступа, препарат хорошо переносился. Только у трех детей (14,2%) были зарегистрированы побочные эффекты, которые не повлекли отмену препарата — тромбоцитопения и гиперферментемия. Ограничения применения ПППД на практике связаны не столько с токсичностью, сколько с необходимостью частой смены катетеров для его инфузии [26].

ВЫВОДЫ

Применение ПППД у детей с тяжелой и среднетяжелой формой врожденной ЦМВИ со стартом терапии в возрасте менее 3 месяцев достоверно снижает частоту всего спектра неблагоприятных исходов, в первую очередь психоневрологического дефицита, что подтверждается результатами ROC-анализа (к концу наблюдения в два раза снижалась частота грубого дефицита, полностью купирован умеренный). Одной из возможных причин сохранения неблагоприятных исходов и отдаленных последствий могло стать отсутствие пролонгированной терапии валганцикловиром, указаний на проведение которой в медицинской документации не найдено. В рамках проведенного исследования курсовое применение анти-ЦМВ ИГ у детей с врожденной ЦМВИ легкой степени тяжести вне зависимости от возраста ребенка в момент назначения (младше 3 месяцев, старше 3 месяцев) также достоверно связано со снижением тяжести психоневрологического дефицита к концу наблюдения, причем грубый неврологический дефицит купировался полностью. Полученные данные позволяют предположить, что проведение этиотропной терапии детям с врожденной ЦМВИ может быть реализовано не только в первые недели жизни, но и позже, при наличии показаний. С учетом того, что одним из принципов успеха этиотропной терапии является ее раннее назначение, необходимы дополнительные исследования по определению того критического промежутка времени жизни ребенка, в рамках которого начало такой терапии максимально эффективно.