Дефекты челюстно-лицевой области (ЧЛО) значительно влияют на здоровье и качество жизни пациентов. Основными причинами образования дефектов этой области являются травмы разной этиологии, резекция тканей после проведения операций по удалению образований разного генеза, минно-взрывные ранения, врожденные аномалии и ятрогенные повреждения.

Высокая эстетическая значимость зоны лица, анатомические особенности ЧЛО в виде компактного расположения жизненно важных структур, а также функциональная значимость этой зоны обуславливают сложность проведения операций с выбором индивидуального плана в каждом конкретном случае.

Современный выбор хирургического лечения пациентов с дефектами лица подразумевает мультидисциплинарный комплексный подход с участием челюстно-лицевых и пластических хирургов, что позволяет обеспечитесь оптимальную морфофункциональную и эстетическую реабилитацию пациентов.

Нами представлен клинический случай комплексного многоэтапного хирургического лечения пациентки с дефектом мягких тканей нижней трети лица (подбородка и нижней губы) с использованием микрохирургического субментального лоскута и последующей коррекции местными тканями.

Выбор субментального лоскута, который был предложен D. Martin в 1993 г., обусловлен его популярностью среди онкологов и челюстно-лицевых хирургов, широко оперирующих в области головы и шеи, для устранения дефектов шеи, пищевода, языка, дна полости рта, верхней и нижней губы [1–3].

Лоскут получает свое питание от субментальной артерии, в честь которой и был назван. Субментальная артерия является ветвью лицевой артерии и предоставляет собой надежный и постоянный источник кровоснабжения. Средний диаметр артерии составляет 1,7 мм. На пути своего следования артерия отдает 1–4 перфоранта к кожной площадке лоскута, что позволяет забрать лоскут с кожной площадкой размером 18 см (длина) на 7 см (ширина). Венозный отток осуществляется по одноименной вене, которая впадает в лицевую вену. Средний диаметр вены составляет 2,2 мм. Длина сосудистой ножки может составлять 8 см, что обеспечивает ротацию лоскута вплоть до скуловой дуги, тем самым перекрывая большинство возможных зон в нижней и средней трети лица [4–5].

К преимуществам лоскута можно отнести надежный источник кровоснабжения, незаметный шрам, скрытый в области шеи, большую кожную площадку и длинную сосудистую ножку, обеспечивающую широкую степень ротации лоскута [6].

Метаанализ, в котором сравнивали применение субментального лоскута и свободных лоскутов для устранения дефектов ротовой полости, показал, что использование ротационного субментального лоскута было связано с уменьшением времени оперативного вмешательства, уменьшением времен госпитализации и меньшим количеством полеоперационных осложнений [7].

Представлено множество клинических наблюдений, в которых субментальный ротационный лоскут использовали для устранения различных дефектов ЧЛО. В частности, такой лоскут применили для устранения дефекта верхней губы с очень хорошим эстетическим результатом [8]. Лоскут был использован для устранения дефекта нижней губы c сохранением герметичности ротовой полости [9]. Продемонстрировано клиническое наблюдение, в котором двумя субментальными лоскутами был устранен тотальный дефект нижней губы после резекции злокачественного новообразования (ЗНО) [10].

Таким образом, субментальный лоскут является идеальным лоскутом для устранения дефектов лица ввиду идентичной с кожей лица консистенции и совпадения цвета. Он может служить отличной альтернативой свободным лоскутам при применении в реконструктивной хирургии головы и шеи [11, 12].

Описание клинического случая

Пациентка С., 38 лет, обратилась в отделение челюстнолицевой хирургии НМИЦО ФМБА России с дефектом нижней губы, полученным в результате травмы, незаживающими ранами подбородочной области (рис. 1). Гистологическое исследование тканей раны, выполненное в условиях Центра, подтвердило некроз тканей и хронический воспалительный процесс.

Первый этап хирургического лечения заключался в иссечении некротизированных тканей подбородочной области и нижней губы. Для закрытия образовавшегося дефекта размером 7 × 3 см выкроен субментальный кожно-фасциальный лоскут размерами 8,5 × 2 см на правой субментальной артерии и вене (рис. 2), с его последующей ротацией через кожный тоннель и фиксацией в подбородочной области. Для идентификации кожных перфорантов использован мини-допплер Минидоп-8 (Биосс; Россия) (рис. 3). Донорская область была послойно ушита с формированием линейного шва, который находился в подподбородочный области и был мало заметен.

На первые сутки имел место венозный стаз в сформированном лоскуте. С целью улучшения кровотока и снижения венозного стаза проведена гирудотерапия в течение пяти дней (рис. 4). Отмечен положительный эффект, пациентка выписана на седьмые сутки в удовлетворительном состоянии (рис. 5).

Через семь месяцев после закрытия дефекта подбородка наблюдалась остаточная деформация в виде рубцового укорочения нижней губы и дефекта красной каймы слева. Второй этап коррекции предполагал восстановление длины/высоты нижней губы слева с устранением дефекта красной каймы местными тканями. Для устранения дефицита слизистой нижней губы по переходной складке разрезом типа «кочерги» был выкроен ротационный лоскут, который был перемещен в образовавшийся дефект после рассечения рубцов на слизистой. В области кожной части губы и подбородка слева после иссечения рубцовых тканей были выкроены множественные обменные треугольные лоскуты (Z-пластика), которые позволили удлинить нижнюю губу слева. Для устранения дефекта красной каймы был выбран метод Миро, заключающийся в выкраивании треугольного (языкообразного) лоскута на красной кайме латерального фрагмента губы и ложа для него на медиальном фрагменте нижней губы. Для восстановления функции нижней губы были выделены оставшиеся фрагменты круговой мышцы рта, которые были сшиты в виде пликации (наложение одного фрагмента на другой). Далее были наложены послойные швы. Послеоперационный период протекал без особенностей. Швы были сняты на 10 сутки. Заживление ран происходило первичным натяжением, без признаков воспаления (рис. 6, рис. 7).

Период наблюдения за пациенткой после операции составил год, был получен хороший эстетический и функциональный результат с минимальной деформацией донорской области. Пациентка смогла полностью смыкать губы, без труда принимать жидкости и пищу любой консистенции (рис. 8–рис. 10).

Обсуждение клинического случая

Описаны различные методики реконструкции хирургических дефектов нижней трети лица. В зависимости от размера и типа дефекта реконструктивные возможности варьируют от первичного закрытия до использования свободных лоскутов [9].

Однако для достижения оптимального результата донорский и реципиентный участки должны иметь одинаковые характеристики с точки зрения качества кожи, толщины, соответствия цвета и текстуры. Таким образом, выбор локально-регионарного лоскута рядом с дефектом мягких тканей лица является идеальным вариантом [8, 13].

Закрытие дефектов подбородочной и щечной областей с использованием свободных лоскутов с применением микрохирургической техники не позволяет получить идентичные цвет и текстуру кожи у пациентов европеоидной расы при применении лоскутов из торакорсальной, лучевой, бедренной или плечевой зон.

Для устранения остаточных деформаций после закрытия дефектов необходимо дополнительно проводить корректирующие операции местными тканями, чтобы улучшить внешний вид пациента.

Достижения в микрохирургии позволили лучше понять анатомические особенности кожно-фасциальных перфорантных лоскутов, что позволило реконструктивным хирургам получить новые реконструктивные возможности при устранении сложных дефектов ЧЛО [14].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Регионарные лоскуты служат хорошей альтернативой свободным лоскутам на сосудистой ножке за счет уменьшения продолжительности операции, меньших требований к соматическому статусу пациента, навыкам хирурга и оснащению операционной [7]. Это позволяет применять этот вид лоскутов в военно-полевой хирургии для немедленного устранения минно-взрывных и огнестрельных дефектов нижней трети лица.

Длинная сосудистая ножка обеспечивает широкую степень ротации лоскута и возможность его применения для устранения практически любого дефекта мягких тканей нижней трети лица, а идентичные щечной и подбородочной области характеристики кожи — добиться хорошего эстетического результата.

Представленный клинический случай является примером комплексного подхода к хирургическому лечению пациентов с дефектами ЧЛО с применением ротационного субментального лоскута.