Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) в настоящее время ежегодно в мире выполняют не менее чем у 5 000 000 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [1], из них более 200 000 ежегодно — в России [2]. Среди основных причин послеоперационной летальности при этом — периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), аритмии и острая сердечная недостаточность вследствие неадекватной защиты миокарда в условиях баллонного расширения и стентирования пораженных коронарных артерий от синдрома ишемии/реперфузии.

В последних Клинических рекомендациях Европейского кардиологического общества 2023 г. по лечению острого коронарного синдрома (ОКС) [3] указано, что в доклинических и клинических исследованиях активно изучаются различные стратегии защиты миокарда при ЧКВ: коронарное посткондиционирование, дистанционное ишемическое кондиционирование, раннее внутривенное введение метопролола, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, IIIa, препаратов, призванных сохранять целостность митохондрий, продукцию оксида азота. В качестве кардиопротекторов рассматривают аденозин, модуляторы глюкозы, гипотермию и другие методики. Таким образом, средства дополнительной кардиопротекции в наши дни крайне востребованы, а стратегии уменьшения ишемии/ реперфузионного повреждения в целом остаются неудовлетворенной клинической потребностью.

Весьма перспективным средством защиты миокарда, с нашей точки зрения, является левокарнитин (L-карнитин, γ-триметиламино-β-гидроксибутират, ЛК) — естественный эндогенный компонент тканей млекопитающих. Антиоксидантный эффект ЛК при ишемии/реперфузии может быть обусловлен оптимизацией обмена свободных жирных кислот и ослаблением ингибирующего действия активных форм кислорода на аэробный метаболизм [4]. Доказано, что уровень ЛК резко снижается в ишемизированном миокарде, при остром ИМ, кардиомиопатиях и сердечной недостаточности различного генеза [5, 6].

Практически первым исследованием в России, выявившим положительное влияние ЛК на миокард при остром ИМ [7], стала работа по изучению протекторных свойств внутривенно вводимого ЛК при ОКС с критерием включения — снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) менее 40% [8].

Положительное влияние ЛК на течение ОКС было подтверждено и другими авторами. Так, внутривенная терапия ЛК снижала дисперсию корригированного интервала QT, повышалась биодоступность NO [9, 10]. Положительный эффект применения ЛК у пациентов с ОКС отмечен именно в ранние сроки, наряду с хорошей переносимостью препарата [11]. При остром ИМ достоверно снижались средние пиковые подъемы маркеров некроза миокарда в крови (МВ-КФК и тропонина) [12]. Внутривенное введение ЛК оказалось эффективным как при ишемически-реперфузионном повреждении миокарда, так и при желудочковой дисфункции, аритмиях сердца и токсическом повреждении миокарда. Благоприятные эффекты ЛК были отмечены как у младенцев, подростков, молодых людей и взрослых, так и у пожилых пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13–15].

Ранее для адъювантной кардиопротекции при чрескожных вмешательствах использовали триметазидин [16] и фосфокреатин (Неотон) [17], что не вполне оправдало себя и не стало широко распространенной методикой защиты миокарда.

Описание клинических случаев

Ранее мы приводили результаты первого клинического применения левокарнитина внутрикоронарно у больного с острым ИМ [18]. Ниже приведем еще два случая использования методики при экстренных ЧКВ у пациентов старческого возраста.

Наблюдение 1

Пациент Х., 76 лет, находился на лечении в стационаре СПБ больницы РАН в кардиологическом отделении с 20.09.2023 по 26.09.2023. В анамнезе указано, что Х. несколько лет страдает умеренной артериальной гипертензией. ОИМ, ОНМК отрицает. В 2018 г. выявлен рак сигмовидной кишки, выполнено оперативное лечение, проходил курс химиотерапии. В 2019 г. выявлен рак предстательной железы, в связи с чем раз в 3 месяца пациент получает гормональную терапию. С 2017 г. наблюдается ангиохирургами по поводу аневризмы инфраренального отдела аорты. Ранее было проведено стентирование ПМЖА. С ночи 20.09.2023 появились рецидивирующие приступы ангинозных болей, в связи с чем пациент трижды принимал нитроспрей с положительным эффектом. Утром 20.09.2023 была проведена экстренная госпитализация и выполнена диагностическая коронарография с одномоментным стентированием RCA (три стента BioMatrix Flex; Сингапур). С целью уменьшения объема ишемического повреждения интракоронарно введен раствор ЛК (Элькар) 1000 мг. C 20.09.2023 по 26.09.2023 получал Элькар в дозе 500 мг в сутки (№ 7). По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), ФВЛЖ от 20.09.2023 составила 53%, от 22.09.2023 — 56%. Данные электрокардиографии (ЭКГ) в динамике представлены на рис. 1, ангиограммы — на рис. 2, динамика уровня биомаркеров ишемии/некроза миокарда — в табл. 1.

Наблюдение 2

Пациентка Л., 78 лет, находилась на лечении в стационаре СПБ больницы РАН с 25.09.2023 по 30.09.2023. В анамнезе: гипертоническая болезнь много лет, в 2006 г. диагностирован сахарный диабет 2-го типа. Дебют ИБС произошел в 2017 г., было выполнено стентирование огибающей ветви (ОА) левой коронарной артерии (ЛКА) (два стента). Ухудшение состояния наступило с марта 2023 г.: появились одышка и боль в грудной клетке при физической нагрузке. Амбулаторно в дополнение к стандартной терапии был назначен курс препаратом мельдоний, добавлена мочегонная терапия. Но состояние прогрессивно ухудшалось. В августе 2023 г. при ЭхоКГ выявлено снижение ФВЛЖ до 30%. В ночь на 25.09.2023 пациентка отметила появление жгучих болей в области сердца в состоянии покоя. Диагностирован ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ и по экстренным показаниям выполнена диагностическая коронарография (стеноз ствола ЛКА 90%, субокклюзия устья ОА), а затем ангиопластика со cтентированием ОА. С целью уменьшения объема ишемического повреждения интракоронарно введен раствор ЛК (Элькар) 1000 мг.

C 26.09.2023  по 30.09.2023 принимала Элькар в дозе 500 мг в сутки внутривенно капельно (№ 5). По данным ЭхоКГ от 25.09.2023 ФВЛЖ составила 36%, 27.09.2023 — 39%. Данные ЭКГ в динамике представлены на рис. 3, ангиограммы — на рис. 4.

Динамика уровня биомаркеров ишемии/некроза миокарда больной Л. представлена в табл. 2.

Обсуждение клинических случаев

Представленные выше данные литературы по успешному внутривенному применению с целью кардиопротекции препарата ЛК у больных ИБС служат обоснованием для изучения внутрикоронарного пути введения препарата, поскольку эта природная субстанция имеет ярко выраженные протекторные свойства, доказанные in vivo и in vitro (антиоксидантные, антиишемические и метаболические, т. е. связанные с энергообеспечением клетки). Именно при проведении ЧКВ у больных высокого риска (пациенты пожилого и старческого возраста, при многососудистом поражении коронарного русла) можно было бы в сравнении с группой контроля оценить эффективность, быстродействие, безопасность и вероятную дозозависимость такой защиты.

Еще одним поводом к изучению эффективности ЛК у пожилых больных ИБС высокого риска является то обстоятельство, что уровень ЛК в тканях снижается с возрастом и при хронических, и, особенно, при острых ее формах [19]. Немаловажно также, что при использовании ЛК в составе комплексной фармакотерапии препарат обладает повышенным профилем безопасности у коморбидных пациентов, не оказывая действия на цитохром Р450 [20, 21].

С учетом данных крупного метаанализа 13 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (сравнение ЛК с плацебо) можно ожидать и снижения частоты желудочковых аритмий и приступов стенокардии у пациентов, перенесших ИМ [22]. Вполне вероятным представляется и уменьшение проявлений сердечной недостаточности при использовании описанной методики, поскольку, согласно данным метаанализа 17 РКИ по применению ЛК у пациентов с ХСН [23], после введения препарата были выявлены увеличение ФВЛЖ, оптимизация конечно-диастолического размера и конечносистолического объема ЛЖ, значительное снижение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) в крови и N-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) [24].

Послеоперационный период, как видно, протекал в обоих наших случаях сравнительно гладко, были отмечены сглаженность динамики биомаркеров (тропонин I, креатинфосфокиназа, МВ-фракция креатинфосфокиназы, трансаминазы), стабильность систолической функции миокарда, а ишемические сдвиги ЭКГ были мало выражены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, предлагаемая технология введения ЛК внутрикоронарно в ходе ЧКВ у пациентов высокого риска может стать эффективной для защиты миокарда от осложнений ишемии/реперфузии, что позволит улучшить результаты реваскуляризации и снизить частоту осложнений. Ввиду немногочисленности пока имеющихся наблюдений убедительные выводы можно будет представить только после накопления и анализа достаточного объема материала в рамках запланированных будущих исследований.