Эпилепсия — заболевание, характеризующееся повторяющимися эпилептическими припадками вследствие дисфункции мозговых структур, имеющей различную этиологию и локализацию. Частота встречаемости эпилепсии составляет 4–5 случаев на 1000 населения [1]. Несмотря на большое разнообразие применяемых противоэпилептических препаратов, до четверти пациентов (9–26%) остаются резистентными к противоэпилептической терапии [2, 3].

В лечении фармакорезистентной эпилепсии применяют такие инвазивные методики, как открытая хирургическая резекция, эндоскопическая дисконнекция, эмболизация, лазерная абляция, стереотаксическая радиохирургия гамма-ножом. Эффективность хирургического лечения достигает 55–80% и напрямую зависит от точности диагностики [4, 5]. Задачи хирургического лечения эпилепсии — контроль над приступами путем резекции эпилептогенной ткани и минимизация нейропсихологических и других неврологических нарушений за счет сохранения важных участков головного мозга [6]. Точная локализация эпилептогенных участков и картирование их расположения по отношению к функционально значимым областям коры головного мозга является неотъемлемой частью предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией при планировании хирургических вмешательств [7, 8]. Пациенты с эпилепсией, имеющие согласованные результаты ЭЭГ и МРТ, по данным различных авторов, полностью излечиваются после хирургического вмешательства в 30–90% случаев [9–11].

Диагностический алгоритм при эпилепсии традиционно начинается с видео-электроэнцефалографии (ЭЭГ) — неинвазивного и довольно доступного метода. При глубокой локализации очага и при быстро распространяющихся припадках использование скальповых электродов может быть недостаточным для точной локализации патологии [12].

МРТ является методом выбора для морфологического подтверждения функциональных изменений, выявленных при ЭЭГ, и позволяет идентифицировать целый спектр патологических изменений, способных вызывать эпилептические припадки, такие как опухоли, сосудистые мальформации, фокальные кортикальные дисплазии, мезиальный темпоральный склероз, посттравматические и постинфарктные изменения в веществе мозга, аномалии кортикальной миграции и другие заболевания (рис. 1). 

Следует отметить, что у 20–50% пациентов с фармакорезистентной эпилепсией точно локализовать эпилептогенный очаг с помощью МРТ и ЭЭГ не удается, либо результаты МРТ не согласуются с данными видеоЭЭГ-мониторинга и клинической картиной. В таких случаях для уточнения локализации эпилептогенной зоны может быть использована интракраниальная ЭЭГ [9, 10, 13], дополнительную информацию могут также предоставить функциональная МРТ, МР-спектроскопия или методы радионуклидной диагностики ОФЭКТ и ПЭТ [3, 14]. МР-морфометрия (метод количественной оценки объемов различных участков мозга) можно применять как вспомогательную методику для уточнения локализации эпилептогенного очага и для выявления изменения объемов участков мозга, напрямую не связанных с эпилептогенным очагом и в ряде случаев расположенных в контрлатеральном полушарии, что можно рассматривать в качестве фактора прогноза результатов хирургического лечения [15].

Функциональная МРТ тоже может быть использована с целью топической локализации первичной моторной и сенсорной коры, зон Вернике и Брока и аркуатного пучка по отношению к предполагаемой зоне резекции для оценки риска возникновения неврологического дефицита [16–18] (рис. 2).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография

Для оценки церебральной перфузии широко применяют функциональный метод радионуклидной диагностики — однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) [19, 20]. Церебральная перфузия и метаболизм тесно связаны в большинстве физиологических и патологических процессов, скорость мозгового кровотока (CBF, от англ. cerebral blood flow) часто коррелирует с интенсивностью нейронной активности. По сравнению с ПЭТ с [¹⁸F]-ФДГ при исследовании мозга ОФЭКТ имеет меньшее пространственное, но большее временное разрешение и позволяет выявить очаг первичного возбуждения. В течение иктальной фазы увеличение нейронной активности приводит к увеличению метаболизма и показателей перфузии (CBF).

Региональный мозговой кровоток, измеряемый с помощью ОФЭКТ, рассматривают как косвенный маркер активности нейронов. Наиболее чувствительным и специфичным методом является вычитание из иктального ОФЭКТ интериктального с последующей корегистрацией с данными МРТ, с использованием 99^mTc-гексаметил-пропилен-аминооксима (HMPAO) либо 99^mTc-этиленцистеин-диэтилового эфира (ECD) с параллельным мониторингом ЭЭГ [21]. Более широко распространена методика последовательной регистрации 99^mTc-HMPAO ОФЭКТ и КТ в рамках одного исследования.

Вычислительные методики позволяют оценить разницу перфузионных показателей ОФЭКТ, полученных в иктальную и межиктальную фазы, а полученные результаты в дальнейшем корегистрируются с данными КТ или МРТ. Таким образом, ОФЭКТ позволяет уточнить наличие перфузионных изменений в патологических участках мозга, выявленных с помощью методов нейровизуализации, либо выявить МР-негативные области с аномальной перфузией [22–24] (рис. 3).

Эталонным радиофармацевтическим препаратом для оценки перфузии принято считать ¹³³Xe-ксенон, диффузионная способность которого позволяет измерить абсолютную скорость мозгового кровотока (CBF) в мм/мин на 100 г ткани. В то же время ¹³³Xe-ксенон имеет ряд недостатков, таких как быстрый клиренс, короткое время исследования и более низкое пространственное разрешение, и потому имеет ограниченную область клинического применения. Ранее наравне с ¹³³Xe для оценки CBF находили применение ¹²³I-амины, однако способность к перераспределению накладывает те же ограничения, что и для методики с ¹³³Xe. На сегодняшний день вышеуказанные радиотрейсеры имеют главным образом историческое значение.

В настоящее время наиболее используемыми перфузионными радиотрейсерами являются меченные технецием соединения оксима 99mTc гексаметилпропиленамина (99^mTc-HMPAO) и димера этилцистеината технеция (99^mTc-ECD). Для этих радиофармацевтических лекарственных препаратов (РФЛП) не характерно перераспределение, а первичное распределение пропорционально объемной скорости кровотока в момент инъекции независимо от колебаний кровотока, что позволяет проводить исследование в течение нескольких часов после инъекции [22].

Рекомендуемое время сканирования для оптимального соотношения сигнал-шум составляет 30–90 мин для 99^mTc-HMPAO и 30–60 мин для 99^mTc-ECD. 99^mTc-HMPAO и 99^mTc-ECD имеют схожие фармакокинетические показатели и сопоставимые чувствительность и специфичность в оценке перфузии мозга и локализации эпилептогенных очагов. Указанные радиотрейсеры имеют различия в механизме поглощения и дозиметрии, а также по-разному распределяются в веществе мозга: 99^mTc-HMPAO больше накапливается в мозжечке, а для 99^mTc-ECD характерно повышенное накопление в первичной зрительной коре. Особенностями фармакокинетики 99^mTc-ECD является более селективная фиксация в тканях головного мозга и более быстрая экскреция с мочой, позволяющая вводить более высокие дозы, в результате чего изображения имеют более высокое качество по сравнению с 99^mTc-HMPAO. По некоторым данным, 99^mTc-ECD обладает несколько большими чувствительностью и специфичностью, чем 99^mTc-HMPAO [23]. В этой связи для исследований в динамике предпочтительно использовать один и тот же радиофармпрепарат, а также одинаковые параметры сканирования [22]. Для того чтобы нивелировать влияние факторов внешней стимуляции на активацию мозга, во время инъекции радиотрейсеров, а также несколько минут до и после инъекции пациенту рекомендуется находиться в спокойной обстановке в тишине и с приглушенным светом. В тех случаях, когда пациент находится в ярко освещенном помещении с открытыми глазами, может быть обнаружено повышенное накопление РФЛП зрительной корой [23]. При исследовании в межиктальном периоде ЭЭГ-мониторинг начинают за 2 ч до инъекции и завершают не ранее, чем через 15 мин после нее, для того чтобы исключить возможное влияние эпилептического приступа на показатели перфузии: гиперперфузию в иктальную фазу и последующую гипоперфузию, которая может охватывать все полушарие большого мозга и даже распространяться контрлатерально. Кроме того, данные ЭЭГ-мониторинга используют для оценки биоэлектрической активности мозга в момент инъекции [20, 24]. При исследовании в иктальную фазу наиболее точно локализовать эпилептогенный очаг удается в случае, если РФЛП вводится не более чем через 20 с после эпилептического приступа. Исследования, выполненные при введении РФЛП через 45 с и более, приводят к большему числу неопределенных или даже ложных результатов [25–27].

Исследования, выполненные в иктальную и интериктальную фазы, оценивают визуально, в соответствии с опубликованными рекомендациями [23, 28], дополнительно измеряются количественные показатели с использованием ROI (от англ. region of interest), атласов нормального распределения 99^mTc-HMPAO и 99^mTc-ECD на основании данных здоровых добровольцев, воксельной морфометрии [23, 28]. В дальнейшем производится субтракция изображений: участки гиперперфузии, выявленные на изображениях, полученных в межиктальную фазу, вычитают из изображений, полученных в иктальный период.

Особый интерес представляет собой совмещенный протокол ОФЭКТ и МРТ (SISCOM, subtraction single photon emission CT coregistered to MRI), подразумевающий наложение субтракционных изображений ОФЭКТ на изображения МРТ, что позволяет уточнить анатомическую локализацию выявленных при ОФЭКТ изменений и увеличить точность интерпретации исследования [29]. По данным метаанализа, проведенного в 2016 г., при корегистрации данных субтракции изображений ОФЭКТ с данными МРТ положительное прогностическое значение (PPV) в случае согласованности данных этих методов составляет 56% [30]. Помимо диагностики МР-негативных эпилептогенных очагов технология нашла применение при планировании частичной резекции эпилептогенных очагов пациентов с крупными зонами структурных изменений, что может позволить добиться установления контроля над припадками, кроме того, технология может быть применена при планировании повторного оперативного вмешательства у пациентов с неудовлетворительными результатами ранее проведенного хирургического лечения [30, 31].

Литературные данные, касающиеся сравнения диагностических возможностей ОФЭКТ и ПЭТ с [¹⁸F]-ФДГ существенно различаются в зависимости от дизайна исследования, набора пациентов и опыта медицинского персонала. В ретроспективных исследованиях 2013 г. чувствительность ОФЭКТ достигала 87% [32, 33], что существенно превышало чувствительность ПЭТ, составившую 56%. Такие высокие значения чувствительности метода ОФЭКТ могут быть обусловлены более коротким временным промежутком между эпилептическим припадком и инъекцией радиотрейсера. При мультимодальном подходе к предоперационному обследованию пациентов с фармакорезистентной эпилепсией данные и ОФЭКТ, и ПЭТ могут предоставить дополнительную информацию и дополняют друг друга [34].

Позитронная эмиссионная томография

Для визуализации и количественной оценки различных клеточных и биологических процессов, таких как перфузия и метаболизм, синтез белков и ДНК, экспрессия рецепторов и др., используют еще один метод радионуклидного исследования головного мозга — позитронную эмиссионную томографию (ПЭТ). Особенность детекции ПЭТ-сканеров заключается в формировании изображения исключительно за счет пар противоположно направленных гамма-квантов, что обусловливает более высокое пространственное разрешение в сравнении с ОФЭКТ.

Стандартную подготовку пациента к ПЭТ-исследованию традиционно выполняют в соответствии с Европейскими рекомендациями 2021 г. [35]. Видео-ЭЭГ-мониторинг (систему расположения электродов «10–20») осуществляют в течение 2 ч  до внутривенного введения радиотрейсера и в течение всего периода поглощения РФЛП, не менее 20 мин, для того чтобы убедиться в отсутствии эпилептических приступов во время исследования. Как минимум за 15 мин перед введением РФЛП пациент должен находиться в тихом темном помещении, в комфортном положении. Пациента необходимо проинструктировать о важности сохранения полного покоя перед исследованием: неподвижно лежать с закрытыми глазами, не разговаривать, не читать и не слушать музыку. При необходимости использования медикаментозной седации седативные препараты должны быть применены как можно позже, не менее чем через 20 мин после введения радиотрейсера, за несколько минут до сканирования. Для получения статических эмиссионных изображений сканирование начинают во временном промежутке между 30 и 60 мин после введения РФЛП [36]. Для исследований в динамике рекомендуется использовать один и тот же протокол сканирования, включая одинаковое время начала сканирования после введения РФЛП. Для нивелирования артефактов от движения пациентов, а также при необходимости количественного анализа может быть выполнено динамическое сканирование в течение заданного временного интервала, оптимальное время начала динамического сканирования составляет 60–90 мин после инъекции РФЛП [35].

Существует большое количество радиотрейсеров, но наиболее широко для выявления эпилептогенных очагов в клинической практике применяют ¹⁸F-фтордезоксиглюкозу. Ее использование позволяет косвенно оценить метаболизм на основании количественного изменения потребления глюкозы. Одно из существенных преимуществ ¹⁸F-ФДГ — достаточно длительный период полураспада (110 мин). ПЭТ-сканирование выполняет в межиктальном периоде. Это обусловлено тем, что достаточная концентрация ¹⁸F-ФДГ в веществе мозга достигается через 30–40 мин после инъекции и отражает суммационный метаболизм в течение этого периода. Такое длительное время накопления РФЛП не позволяет оценить непродолжительные нейронные процессы, такие как эпилептический приступ, как правило, длящийся одну или несколько минут [36].

Эпилептогенные очаги как при височной, так и при экстратемпоральной эпилепсии ассоциированы с участками снижения метаболизма глюкозы, размеры которых, как правило, превосходят размеры самих очагов. Зона гипометаболизма ¹⁸F-ФДГ, вероятно, включает в себя область инициации и пропагации возбуждения, в связи с этим метод ПЭТ позволяет латерализовать и только приблизительно локализовать эпилептогенную зону, но точно установить область возникновения эпилептического припадка только с помощью ПЭТ, особенно при малых размерах очага, может быть затруднительно [37, 38]. 

В 10–43% случаев у пациентов с эпилепсией могут быть обнаружены дополнительные зоны гипометаболизма, чаще всего локализующиеся в ипсилатеральной лобной доле и, вероятно, индуцированные эпилептическим припадком. Кроме того, региональный гипометаболизм может быть вызван рядом других факторов, напрямую не связанных с эпилепсией: сопутствующими структурными изменениями в результате инфарктов, травм, инфекций и нейродегенеративных заболеваний, например болезни Альцгеймера. При интерпретации изображений ПЭТ следует учитывать, что при фокальных припадках, склонных к вторичной генерализации, можно наблюдать сниженную чувствительность эпилептогенных очагов к ¹⁸F-ФДГ ПЭТ. В связи с этим интерпретацию ПЭТ исследований обязательно следует проводить при сопоставлении с клиническими данными и результатами ЭЭГ [39, 40].

Результаты ПЭТ c ¹⁸F-ФДГ могут иметь значение для прогнозирования течения заболевания. Так, выявление зон гипометаболизма, ограниченных эпилептогенной зоной, было ассоциировано с более благоприятным послеоперационным исходом у пациентов с височной эпилепсией, в то же время у пациентов с эпилепсией экстратемпоральной локализации такой корреляции выявлено не было [41, 42].  Несоответствие между локализацией зоны гипометаболизма по данным ПЭТ, эпилептогенной зоной, обнаруженной с помощью ЭЭГ, и клинической картиной может быть предиктором неблагоприятного исхода хирургического лечения. Комбинированный анализ данных ПЭТ совместно с МРТ в случае согласованности данных этих методик позволяет выявить до 81–95% пациентов с благоприятным исходом хирургического лечения [43]. Причины противоречивых результатов достоверно не установлены, но существует гипотеза, что эти противоречия обусловлены быстрым распространением эпилептической активности или длительным анамнезом эпилепсии [43, 44]. Данные исследований о чувствительности и специфичности позитронной эмиссионной томографии при предоперационном планировании пациентов с фармакорезистентной эпилепсией существенно различаются. По данным метаанализа, проведенного в 2007 г., положительное прогностическое значение (PPV) достигает 72–89% в зависимости от дизайна исследования [45].

ПЭТ. Антагонист центральных GABA-рецепторов

¹¹С-флумазенил (FMZ) — специфичный обратимо связывающийся антагонист центрального бензодиазепинового участка GABA-рецепторного комплекса. В одной из работ у 85% пациентов было отмечено снижением кортикального связывания ¹¹С-FMZ в эпилептогенном очаге [46]. У 55% пациентов были также выявлены зоны снижения кортикального связывания на удалении от эпилептогенного очага, что может затруднять диагностику. В других исследованиях отмечена меньшая распространенность участков накопления ¹¹С-FMZ эпилептогенными зонами по сравнению с участками гипометаболизма по данным ¹⁸F-FDG-ПЭТ, что потенциально может позволить с большей точностью локализовать эпилептогенные очаги [47, 48]. В метаанализе, проведенном 2021 г., показатели чувствительности и специфичности ¹¹С-FMZ-ПЭТ составили 62% и 72% и были сопоставимы с показателями чувствительности и специфичности ¹⁸F-FDG-ПЭТ (66 и 71% соответственно). При этом была отмечена большая чувствительность ¹¹С-FMZ в подгруппе пациентов старше 30 лет с длительно существующей экстратемпоральной эпилепсией [48]. Результаты количественного анализа данных ПЭТ с ¹⁸F-FMZ и ¹⁸F-FDG-ПЭТ согласовывались с данными инвазивной ЭЭГ в   86% случаев и 71% случаев соответственно [49], что позволяет рассматривать обе эти методики в качестве неинвазивной диагностической альтернативы.

ПЭТ. Лиганды TSPO-рецепторов

Несмотря на то что первые исследования с TSPO-лигандами — биомаркерами нейронного воспаления — выполнены более 20 лет назад, новые радиотрейсеры до настоящего времени не нашли широкого применения в клинической практике. Результаты целого ряда исследований [50–52] подтверждают повышенное накоплении TSPO-лигандов в эпилептогенном субстрате, что может отражать активацию микроглии и свидетельствовать о роли воспалительного процесса в патогенезе эпилепсии. В одном из исследований в течение недели после эпилептического статуса наблюдалось диффузное повышение уровня захвата TSPO-лигандов в веществе мозга, за исключением мозжечка. Авторы выдвигают предположение, что диффузное накопление РФЛП может быть отражением «эпилептической сети». В дальнейшем накопление TSPOлигандов преимущественно локализовалось в участках мозга, типичных для локализации эпилептогенного очага, на фоне сохраняющегося низкоинтенсивного диффузного накопления [53]. Обнаруженная в ряде экспериментальных исследований корреляция экспрессии TSPO с результатами хирургического лечения, фармакорезистентностью и поведенческими расстройствами представляет научный интерес и требует дальнейшего изучения. TSPO-лиганды имеют потенциал в качестве препаратов для оценки эффективности новых терапевтических стратегий, прогнозирования течения заболевания и выявления лекарственной устойчивости [54].

ПЭТ. Маркеры метаболизма и распределения рецепторов серотонина

Результаты патоморфологических исследований, свидетельствующие о повышении синтеза серотонина в эпилептогенной коре, в том числе у пациентов с фокальными кортикальными дисплазиями [55], обусловили необходимость поиска маркеров для его качественной и количественной оценки. Одним из таких маркеров является α-¹¹C-метил-l-триптофан (AMT), способный отслеживать метаболизм триптофана через серотонин/кинурениновый путь и выявлять эпилептогенные очаги в межиктальном периоде даже у пациентов с туберозным склерозом и кортикальными мальформациями, в основном типа IIB, в том числе при отсутствии участков гипометаболизма по данным ПЭТ с ¹⁸F-FDG. Чувствительность метода составляет около 70%, а специфичность приближается к 100% [56]. Эти исследования приобретают особое значение в диагностике эпилептогенности кортикальных туберов. Для туберозного склероза характерно выявление мультифокальных участков гипометаболизма, что существенно ограничивает применение ¹⁸F-FDG для оценки эпилептогенности каждого из них, в то время как подобная оценка могла бы привести к более селективным хирургическим вмешательствам, повышению эффективности и снижению рисков хирургического лечения. В исследовании, проведенном в 2013 г., у 68 из 95 пациентов с туберозным склерозом 1 и 2 типов данные ¹¹С-АМТ-согласовались с данными иктальной видеоЭЭГ, а у 28 из них удалось более точно локализовать эпилептогенные очаги. Помимо этого, применение ¹¹С-АМТ-ПЭТ позволило установить эпилептогенные очаги у 10 из 17 пациентов с отсутствием отчетливых очагов эпиактивности по данным иктальной ЭЭГ [57]. По другим данным, в группе из 12 пациентов с туберозным склерозом чувствительность методики составила 17%, несмотря на высокую специфичность, достигавшую 100%, что позволило идентифицировать эпилептогенный очаг у 17% пациентов [58].  Небольшой опыт применения ПЭТ с α-¹¹C-метил-l-триптофаном (AMT) в том числе обусловлен малым периодом полураспада 11C, составляющим около 20 мин, и, в этой связи, необходимостью использования циклотрона для его синтеза. Поэтому предметом научного поиска является поиск лигандов с более длительным периодом полураспада, в том числе на основе [18F], период полураспада которого составляет 110 мин. Один из таких лигандов, применяемых в научных исследованиях, — ¹⁸F-флуоро-бензамидоэтилпиперазин (¹⁸F-MPPF) — используют для исследования распределения рецепторов серотонина 5-гидрокситриптамина (5-HT1A), что позволяет выявить участки редукции синаптического серотонина в результате астроглиальной активации [59]. В одном из исследований 2018 г. накопление ¹⁸F-MPPF согласовывалось с данными ¹⁸F-FDG, а также со степенью выраженности эпилептических припадков и поведенческими расстройствами [60].

ПЭТ. Лиганды опиоидных рецепторов

Для исследования связывания различных типов опиоидных рецептов используют следующие радиотрейсеры: ¹¹C-карфентанил (¹¹C-CFN) — агонист опиоидных рецепторов μ-типа; ¹¹C-N1'-метилналтриндол (¹¹C-MeNTI), связывающийся с δ-рецепторами; ¹¹C-дипренорфин (¹¹C-DPN) — неселективный агонист опиоидных рецепторов. Еще в 1988–1991 гг. сообщалось об изменении связывания μ- и δ-опиоидных рецепторов в постиктальном периоде в височной коре, ипсилатеральной эпилептогенному очагу [61–63]. Была отмечена меньшая распространенность участков повышения связывания радиотрейсеров с опиоидными рецепторами по сравнению с участками снижения поглощения ¹⁸F-FDG. Позднее, в 2007 г. была выдвинута гипотеза об антиконвульсивном действии опиоидных пептидов и роли эндогенной опиоидной системы в контроле приступов [64]. В 2023 г. в группе пациентов с височной эпилепсией была выявлена корреляция изменений связывания ¹¹C-СFN с опиоидными рецепторами μ-типа с более высоким уровнем тревоги и депрессией, авторы предполагают, что потенциальным механизмом развития часто сопутствующих эпилепсии аффективных расстройств могут быть вызываемые эпилептическими припадками десенсибилизация и ингибирование опиоидных рецепторов [65].

ПЭТ/МРТ

Совмещенная позитронная эмиссионная томография и магнитная резонансная томография (ПЭТ/МРТ) — новая гибридная методика, позволяющая последовательно или одномоментно оценить структурные и метаболические изменения головного мозга в рамках одного сканирования [66] (рис. 4). Этот гибридный безболезненный и малоинвазивный метод обладает высокой воспроизводимостью, позволяет снизить дозу облучения, не требует сложной и длительной подготовки к исследованию, имеет небольшое количество противопоказаний и возможных побочных реакций [67]. Его можно применять для картирования эпилептогенных зон при височной эпилепсии [68–70], а также при расположении зон эпилептической активности вне височных долей [71]. ПЭТ/МРТ обладает рядом преимуществ при обследовании пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.  Среди прочего метод обладает потенциалом увеличить выявление фокальных кортикальных дисплазий (ФКД), которые в ряде случаев затруднительно обнаруживать на МРТ, в то время как хирургическое лечение этих мальформаций может привести к полному прекращению эпилептических приступов или существенно облегчить течение эпилепсии. Исследования эффективности гибридной методики ПЭТ/ МРТ показали лучшие диагностические результаты и более точную идентификацию фокальных эпилептогенных очагов (в том числе у пациентов с рефрактерной эпилепсией) по сравнению с изолированным использованием ПЭТ или МРТ по отдельности, а также по сравнению с ПЭТ-КТ [71, 72].

В научных исследованиях последних лет для подтверждения этого предположения были использованы математические модели (статистический и корреляционный анализ), позволившие уточнить показания к назначению ПЭТ/МРТ с целью неинвазивной локализации эпилептогенных зон. По результатам этих исследований ПЭТ/МРТ может быть рекомендована пациентам с несогласующимися результатами МРТ и ЭЭГ без отчетливого эпилептогенного очага и пациентам с множественными патологическими участками. Результаты корреляционного анализа показали, что ПЭТ/МРТ может подтвердить МР-позитивные эпилептогенные очаги и позволяет отличить пациентов, которым показано оперативное лечение, от неоперабельных пациентов. Техники постпроцессинга, такие как вычисление индекса асимметрии с использованием атласов мозга и анализ статистического параметрического картирования (SPM), могут количественно подтвердить визуальную оценку исследования ПЭТ/МРТ, а также предоставить дополнительную информацию для выбора тактики лечения [73]. Методика автоматического анализа внутриполушарной метаболической асимметрии данных ПЭТ, выполненного после автоматической анатомической симметризации и корегистрации с данными МРТ (протокол PASCOM) независима от атласов ПЭТ здоровых добровольцев, более проста в применении и позволяет с большей точностью охарактеризовать и локализовать эпилептогенную зону [74].

Альтернативной неинвазивной методикой визуализации эпилептогенных зон является одновременное выполнение фМРТ и ЭЭГ. В исследованиях, опубликованных в 2012 г., положительная прогностическая значимость обнаружения межиктальной эпилептиформной активности и изменений BOLD-параметра в пределах 2 см от эпилептогенной зоны достигала 78%, в то время как отрицательная прогностическая значимость достигала 81% [74–77]. Методика совместного сбора данных ЭЭГ и фМРТ позволяет также различить изменения BOLD параметра в начале эпилептического приступа, во время распространения возбуждения и в предиктальный период [78].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

К неотъемлемым этапам предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией относятся видео-ЭЭГ-мониторинг (для регистрации иктальной ЭЭГ и анализа эпилептиформных паттернов нейрофизиологом) и МРТ (для выявления морфологических изменений головного мозга). Результаты хирургического лечения напрямую зависят от точности локализации эпилептогенного субстрата диагностическими методиками. В то же время результаты МРТ и видео-ЭЭГмониторинга не всегда согласуются между собой, в ряде случаев недостаточно выполнения МРТ и ЭЭГ, как для точной локализации эпилептогенного очага, так и для того, чтобы отличить «операбельные» эпилептогенные очаги от «неоперабельных». 

Несмотря на значительное количество публикаций, результаты которых демонстрируют преимущества использования однофотонной эмиссионной и позитронной эмиссионной томографии, а также гибридного метода ПЭТ/МРТ при отборе кандидатов для хирургического лечения, оптимальный план предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией до настоящего времени остается предметом научных споров. Алгоритм выбора радиоизотопной методики или их комбинации при различных заболеваниях, приводящих к фармакорезистентной эпилепсии, требует дальнейшего изучения.

Метод ОФЭКТ/КТ в настоящее время позволяет количественно оценить разницу перфузионных изменений в патологических участках мозга в иктальную и межиктальную фазы с возможностью последующей корегистрации с МРТ для уточнения эпилептогенного характера выявленных структурных изменений мозга либо локализации МР-негативных областей с аномальной перфузией.

ПЭТ применяют в основном в межиктальную фазу, и в этой связи требуется меньшая по сравнению с ОФЭКТ/КТ подготовка. Метод позволяет латерализовать и локализовать область инициации и распространения возбуждения. Сочетанный анализ данных ПЭТ с данными МРТ и ЭЭГ может быть эффективен при оценке резектабельности эпилептогенной зоны и прогнозировании результата хирургического лечения. Дальнейшие исследования лигандов рецепторов транслокаторного белка TSPO, опиоидных рецепторов и маркеров метаболизма серотонина представляют большой научный интерес. Применение этих лигандов обладает потенциалом к увеличению специфичности выявления эпилептогенного субстрата и селективности хирургического лечения, особенно у пациентов с фокальными кортикальными дисплазиями и туберозным склерозом, а также может изменить представления о патогенетическом механизме эпилепсии и часто сочетающихся с ней аффективных расстройств.

Гибридный метод ПЭТ/МРТ в том числе с самой доступной молекулой [¹⁸F]-ФДГ потенциально способен внести значительный вклад в разработку алгоритма предоперационного обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией и позволит уточнить наличие эпилептогенных зон в случае сомнительных результатов МРТ, очагов малых размеров и неоднозначных метаболических паттернов. Одним из перспективных направлений развития этого метода является внедрение в клиническую практику корреляционного анализа, полученные количественные данные могут быть полезными при определении возможности хирургического лечения пациентов с фармакорезистентной эпилепсией.